DERMATITIS ATOPIK

BATASAN

Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit reaksi inflamasi yang didasari oleh faktor herediter dan faktor lingkungan, bersifat kronik residif dengan gejala eritema, papula, vesikel, kusta, skuama dan pruritus yang hebat. Bila residif biasanya disertai infeksi, atau alergi, faktor psikologik, atau akibat bahan kimia atau iritan.

PATOFISIOLOGI

Multifaktor

DA mempunyai penyebab multi faktorial antara lain faktor genetik, emosi, trauma, keringat, imunologik

Respon Imun Sistemik

Terdapat IFN-g yang menurun. Interleukin spesifik alergen yang diproduksi sel T pada darah perifer (interleukin IL-4, IL-5 dan IL-13) meningkat. Juga terjadi Eosinophilia dan peningkatan IgE.

Imunopatologi Kulit

Pada DA, sel T yang infiltrasi ke kulit adalah CD45RO+. Sel T ini menggunakan CLA maupun reseptor lainnya untuk mengenali dan menyeberangi endotelium pembuluh darah. Di pembuluh darah perifer pasien DA, sel T subset CD4+ maupun subset CD8+ dari sel T dengan petanda CLA+CD45RO+ dalam status teraktivasi (CD25+, CD40L+, HLADR+). Sel yang teraktivasi ini mengekspresikan� Fas dan� Fas ligand� yang menjadi penyebab apoptosis. Sel-sel itu sendiri tidak menunjukkan apoptosis karena mereka diproteksi oleh sitokin dan protein extracellular matrix (ECM).� Sel-sel T tersebut mensekresi IFN g� yang� melakukan upregulation Fas pada keratinocytes dan menjadikannya peka terhadap proses apoptosis di kulit. Apoptosis keratinocyte diinduksi oleh Fas ligand� yang diekspresi di permukaan sel-sel T atau yang berada di microenvironment

Respon imun kulit

Sel-sel� T baik� subset� CD4+ maupun subset CD8+� yang diisolasi dari kulit (CLA+ CD45RO+ T cells) maupun dari darah perifer, terbukti mensekresi sejumlah besar IL-5 dan IL-13, sehingga dengan kondisi ini lifespan dari eosinofil memanjang dan terjadi induksi pada produksi IgE. Lesi akut didominasi oleh ekspresi IL-4 dan IL-13, sedangkan lesi kronik didominasi oleh ekspresi IL-5, GM-CSF, IL-12, dan IFN-g serta infiltrasi makrofag dan eosinofil.

Genetik

Pengaruh gen maternal sangat kuat. Ada peran kromosom 5q31-33, kromosom 3q21, serta� kromosom 1q21 and 17q25. Juga melibatkan gen yang independen dari mekanisme alergi. Ada peningkatan prevalensi HLA-A3 dan HLA-A9. Pada umumnya berjalan bersama penyakit atopi lainnya, seperti asma dan rhinitis. Resiko seorang kembar monosigotik yang saudara kembarnya menderita DA adalah 86%.

GEJALA KLINIK/Simptom

Onset

Sekitar 50% gejala muncul pata tahun pertama kehidupan. Sekitar 30% terdiagnosa pada usia 1-5 tahun.

Macam-macam lesi

Lesi akut, sub-akut atau kronik. Lesi akut ditandai oleh papula dan papula-vesikula yang sangat gatal dengan eksudat serosa yang� dilatarbelakangi eritema. Lesi kronik ditandai likenifikasi (penebalan kulit dan penonjolan pola permukaan kulit) dan prurigo nodularis (papula fibrotik).

Bentuk klinis

Bentuk infantil

Berlangsung sampai 2 tahun, predileksi pada daerah muka terutama pada pipi lebih sering pada bayi yang lebih muda.

 Bentuk anak

Lanjutan dari bentuk infantil, berupa kulit kering dengan predileksi daerah fleksura antikubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita.

 Bentuk dewasa

Terjadi pada usia 20 tahun, umumnya berlokasi di daerah lipatan, muka, leher, badan bagian atas, dan ekstremitas.

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

Untuk memudahkan diagnosa, telah dibuat banyak kriteria, diantara kriteria-kriteria tersebut yang sering dipakai adalah :

 Untuk Bayi :

Modifikasi Kriteria Hanifin and Rajka pada bayi ^[20] :

Kriteria mayor :

Riwayat keluarga DA

Dermatitis dengan tanda gatal

Dermatitis yang typical facial atau eczematous ekstensor atau dermatitis likenifikasi

Kriteria minor :

Xerosis/iktiosis/hyperlinear palms

Perifollicular accentuation

Chronic scalp scaling

Periauricular fissures

Diagnosa bisa ditegakkan bila ada sedikitnya 2 gambaran pada kriteria mayor atau 1 gambaran pada kriteria mayor plus 1 gambaran pada kriteria minor.

Untuk Anak :

Kriteria Hanifin untuk anak :

Krireria mayor (harus punya 3)

Pruritus

Morfologi dan distribusi typical

Lesi yang melibatkan muka dan ekstensor selama bayi dan masa anak

Flexural lichenification dan linearity by adolescence

Dermatitis kronik atau dermatitis kronik kambuhan

Kriteria minor

Xerosis

Iktiosis/palmar hyperlinearity/keratosis pilaris

IgE reactivity (increased serum IgE, RAST, or prick test positivity)

Hand/foot dermatitis

Cheilitis

Dermatitis kulit kepala (e.g., cradle cap)

Kepekaan terhadap infeksi kulit (khususnya S. aureus dan herpes simplex)

Perifollicular accentuation (especially in pigmented races)

DIAGNOSA BANDING

Dermatitis Kontak Alergi��������������������� Dermatophytosisataur dermatophytids

Sindrom defesiensi imun����������������������� Sindrom Wiskott-Aldrich

Sindrom Hyper-IgE����������������������������� Penyakit Neoplastik

Langerhans' cell histiocytosis���������������� Penyakit Hodgkin

Dermatitis Numularis���������������������������� Skabies

Dermatitis Seborrheic ������������� Differential Diagnosis of Atopic Dermatitis

PENYULIT

Pada anak penderita DA 75% akan disertai penyakit alergi lain dikemudian hari. Penderita DA mempunyai kecenderungan untuk mendapat infeksi virus (herpes simplex) maupun bakteri (impetigo, folikulitis, abses), vaksinia, molluscum contagiosum.

PENATALAKSANAAN

�        Membutuhkan terapi yang integral dan sistemik, meliputi hidrasi kulit, terapi topikal, identifikasi dan eliminasi faktor penyebab dan pencetus dan bila perlu terapi sistemik.

�        Penatalaksanaan dasar diberikan untuk semua kasus baik yang ringan, sedang maupun berat, berupa berupa perawatan kulit, hidrasi, kortikosteroid topikal, antihistamin, tars, antibiotik bila perlu, identifikasi dan eliminasi� faktor-faktor pencetus kekambuhan.

�        Perawatan Kulit

Hidrasi adalah terapi DA yang esensial. Dasar hidrasi yang adekuat adalah peningkatan kandungan air pada kulit dengan cara mandi dan menerapkan sawar hidrofobik. untuk mencegah evaporasi. Mandi selama 15-20 menit 2 kali sehari tidak menggunakan air panas dan tidak menambahkan oil (minyak) karena mempengaruhi penetrasi air. Sabun dengan moisturizers disarankan Setelah mandi memberihkan �sisa air dengan handuk yang lembut. Bila perlu pengobatan topikal paling baik setelah mandi karena penetrasi obat jauh lebih baik. Pada pasien kronik diberikan 3-4 kali sehari dengan water-in-oil moisturizers sediaan lactic acid.

�        Kortikosteroids topikal

Kortikosteroid topikal mempunyai efek antiinflamasi, antipruritus, dan efek vasokonstriktor. Yang perlu diperhatikan pada penggunaan kortikosteroid topikal� adalah: segera setelah mandi dan diikuti berselimut untuk meningkatkan penetrasi; tidak lebih dari 2 kali sehari; bentuk salep untuk kulit lembab bisa menyebabkan folikulitis; bentuk krim toleransinya cukup baik; bentuk lotion dan spray untuk daerah yang berambut; pilihannya adalah obat yang efektif tetapi potensinya terendah; efek samping yang harus diperhatikan adalah: atropi, depigmentasi, steroid acne dan kadang-kadang terjadi absorbsi sistemik dengan supresi dari hypothalamic-pituitary-adrenal axis; bila kasus membaik, frekuensi pemakaian diturunkan dan diganti dengan yang potensinya lebih rendah; bila kasus sudah terkontrol, dihentikan dan terapi difokuskan pada hidrasi.

�        Antihistamin

Merupakan terapi standar, tetapi belum tentu efektif untuk menghilangkan rasa gatal karena rasa gatal pada DA bisa tak terkait dengan histamin.�����

�        Tars

Mempunyai efek anti-inflamasi dan sangat berguna untuk mengganti kortikosteroid topikal pada manajemen penyakit kronik. Efek samping dari� tar adalah folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak.

�        Antibiotik sistemik

Kadang-kadang diperlukan karena infeksi sekunder dapat menyebabkan kekambuhan dan penyulit. Infeksi� di curigai bila ada krusta yang luas, folikulits, pioderma dan furunkulosis. �S. aureus yang resisten penisilin merupakan penyebab tersering dari flare akut. Bila diduga ada resistensi penisilin, dicloxacillin atau sefalexin dapat digunakan sebagai terapi oral lini pertama. Bila alergi penisilin, eritromisin adalah terapi pilihan utama, dengan perhatian pada pasien asma karena bersama eritromisin, teofilin akan menurunkan metabolismenya. Pilihan lain bila eritomisin resisten adalah klindamisin.

�        Identifikasi dan eliminasi faktor-faktor eksaserbasi

Sabun dan baju yang bersifat iritatif dihindari. Baju iritatif dari wol dihindari. Demikian juga keringat dapat juga mengiritasi kulit. Stres sosial dan emosional juga harus dihindari. Eliminasi alergen makanan, binatang dan debu rumah.

PENATALAKSANAAN DA BERAT

Perlakuan khusus diperlukan untuk penderita DA Berat. Penentuan gradasi berat-ringannya DA dapat mempergunakan kriteria Rajka dan Langeland sebagaimana tabel berikut :

	I. Luasnya lesi kulit
	fase anak/dewasa
9% luas tubuh :1
		9-36% luas tubuh:  2
		36 % luas tubuh :  3
	fase infantil
		< 18% luas tubuh :  1
		18-54% luas tubuh : 2
		> 54% luas tubuh: 3
	II. Perjalanan penyakit
		remisi > 3 bulan/tahun: 1
		remisi < 3 bulan/tahun; 2
		kambuhan: 3
	III. Intensitas penyakit
		gatal ringan, gangguan tidur :  1
		gatal sedang, gangguan tidur : 2
		gatal berat, gangguan tidur : 3

Penilaian skor  (3-4 : ringan )    (5-7 : sedang)     (8-9 : berat)

Selain manajemen dasar dilaksanakan pada DA berat terapi imunomodulasi sudah harus dilaksanakan.

Kortikosteroid sistemik.

Efek perbaikannya cepat, tetapi flare yang parah sering terjadi pada steroid withdrawal. Bila tetap harus diberikan, tapering dan perawatan intensif kulit harus dijalankan.

Thymopentin.

Untuk dapat mengurangi gatal-gatal dan eritem digunakan timopentin subkutan 10 mg/ dosis 1 kali/hari selama 6 minggu, atau 3 kali/minggu selama 12 minggu.

Interferon-gamma.

Dosis yang digunakan antara 50 g-100g /m2/ hari subkutan diberikan selama 12 minggu.

Siklosporin A.

Pemberian per oral 5 mg/kg/hari selama 6 minggu. Dapat pula diberikan secara topikal dalam bentuk salep atau gel 5%.

Tacrolimus.

Digunakan takrolimus 0,1 % dan 0,03 % topikal dua kali sehari. Obat ini umumnya menunjukan perbaikan pada luasnya lesi dan rasa gatal pada minggu pertama pengobatan. Tacrolimus tidak mempengaruhi fibroblasts sehingga tidak menyebabkan atropi kulit.

Pimecrolimus

Pemakaian pimecrolimus 1,0 % mereduksi gejala sebesar 35 %.

Gammaglobulin

Bekerja sebagai antitoksin, antiinflamasi dan anti alergi. Pada DA Gammaglobulin intravena (IVIG) adalah terapi yang sangat mahal, namun harus dipertimbangkan pada kasus kasus khusus.

Probiotik

Lactobacillus rhamnosus GG 1 kapsul (10⁹⁾ kuman/dosis dalam 2 kali/hari� memperbaiki kondisi kulit setelah 2 bulan.

PROGNOSIS

Menghindari faktor pencetus biasanya memberikan prognosis yang baik. Infeksi mumnya akan memberikan respons buruk terhadap pengobatan topikal.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Leung DYM. Atopic Dermatitis. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) : Textbook of Pediatrics. 17^th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp.774-777.

2.      Kristal L, Klein PA. Atopic Dermatitis in Infant and Children.� An Update.� Pediatr Clin North Am� 2000; 47 (4) : 877-95.

3.      Bieber T, Leung DYM. Atopic Dermatitis. New York, Marcel Dekker, 2002, pp 1-616.

4.      Hoare C, Li Wan Po A, Williams H : Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4 : 1-191.

5.      Luger T, Van Leent EJ, Graeber M. SDZ ASM 981 : An emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144 : 788-94.