Kolestasis Pada Bayi (Cholestatic Jaundice,Neonatal Cholestasis)

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kolestasis masih menjadi permasalahan di bidang ilmu kesehatan anak, hal ini disebabkan penyakit ini mempunyai gejala klinis dan penyebab yang sangat luas. Infeksi virus, kelainan metabolik, gangguan intra dan ekstra hepatik merupakan beberapa penyebab kolestasis.

Kolestasis sendiri didefinisikan sebagai gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliran empedu mulai dari hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total (1).

Menurut penelitian, Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%) (2).

Diagnosis dini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masing-masing penyebab sangat berbeda. Salah satu tujuan diagnostik yang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah gangguan aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik. Dengan mengetahui penyebab kolestasis, maka dapat di tentukan dengan cepat bentuk pengobatan yang akan diberikan

BAB II

ISI

DEFINISI

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier (2). Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total (3).

EPIDEMIOLOGI

Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%) (2).

ETIOLOGI
Kolestasis dapat disebabkan antara lain oleh (4,5,6,7):
1. Infeksi
● Virus : hepatitis B atau hepatitis non A non B, Cytomegalovirus, rubella, herpes, varisella
● Lain-lain : tuberculosis, toksoplasmosis, sifilis, listeriosis, sepsis
2. Kelainan metabolik
● Gangguan metabolisme asam amino : tirosinemia
● Gangguan metabolisme lipid : penyakit Wolman, Niemann-Pick, Gaucher
● Gangguan metabolime karbohidrat : galaktosemia, fruktosemia
● Gangguan metabolisme lain : defisiensi alfa-1 antitripsin, fibrosis kistik, hipopituitarisme idiopatik, hipotiroidisme, sindrom Zellweger
3. Kelainan genetik atau kromosom
● Trisomi E, sindrom Down, sindrom Donahue
4. Penyakit intrahepatik dengan etiologi yang belum jelas
● Kolestasis intrahepatik persisten : hepatitis neonatal idiopatik, sindrom Alagille, penyakit Byler, hipoplasia bilier intrahepatik
● Kolestasis intrahepatik berulang : kolestasis familial, limfedema
● Fibrosis hepatic congenital
5. Penyakit ekstrahepatik
● Atresia bilier, hipoplasia bilier, stenosis saluran empedu, gumpalan empedu, massa (tumor, kista)

6. Obat-obatan

 

Tabel 1. Obat- obatan yang bisa menyebabkan kolestasis (8)


METABOLISME BILIRUBIN

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.22

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.22

 

Gambar 1. Metabolisme Biliubin (22)

KLASIFIKASI

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi (2,3):

1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik.

Kolestasis ekstrahepatik bercirikan kolestatis yang menetap dengan bentuk tinja yang akholik di 2 minggu pertama kehidupan. Disebabkan oleh tidak berfungsinya saluran empedu ekstra hepatik yang dibuktikan dengan pemeriksaan kolangiografi serta gambaran histologikal yang khas pada biopsi hati (9).

Kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepati. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik (2).

2. Kolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatik didasari pada gangguan pada hepatosit dan saluran empedu dengan sistem biliar ekstrahepatik yang berfungsi dengan baik (9).

a. Saluran Empedu

Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.

b. Kelainan hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit (2).

intrahepatik                                        

 Gambaran Klinis :

-->

• Biasanya pada bayi-bayi prematur
• BBLR
• Hepatosplenomegali
• Kolestasis inkomplet (tinja masih berwarna)
• Penyebab yabg berhubungan diidentifikasi (infeksi, metabolik, familial)

 Gambaran Histologis:

-->

Giant sel, inflamasi portal, fibrosis minimal, formasi neoductular, steatosis, ekstramedulary hematopoesis

Ekstra Hepatik:

Gambaran klinis:

-->

• Biasanya terjadi pada bayi cukup bulan
• Hepatomegali
• Komplet kolestasis (tinja akolis)
• Polisplenia sindrom

 Gambaran Histologis: 

-->

Proliferasi neoduktular, fibrosis portal, sumbatan saluran empedu, giant sel jarang

PATOGENESIS

Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek).

Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu (2).

Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi (2).

Gambar 1. Gambaran hepatosit normal dan hepatosit pada kolestasis (10)

DIAGNOSIS

Diagnosis kolestasis ditetapkan berdasarkan gejala klinis yang di dapat dan hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang hasil pemeriksan.

Anamnesa

Jenis pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien dengan kolestasis antara lain (1,2):

• Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi ibu pada saat hamil atau melahirkan, berat lahir, lingkar kepala, pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya berat lahirnya < 3000 g dan pertumbuhan janin terganggu). 
• Riwayat keluarga : riwayat kuning, tumor hati, hepatitis B, hepatitis C, hemokro-matosis, perkawinan antar keluarga. Resiko hepatitis virus B/C (transfusi darah, operasi, dll)
• Penggunan obat-obatan 
• Riwayat penyakit kuning pada anak atau tinja akolis
• Tanda-tanda infeksi 

Gejala Klinis (11,12). 

Gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin 

Gambar 2. Bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis (2) 

Gambaran klinis pada kolestasis pada umumnya disebabkan karena keadaan-keadaan (3): 

1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus  

• Tinja akolis/hipokolis 

• Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif 

• Urobilin dalam air seni negatif 

• Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak

• Steatore 

• Hipoprotrombinemia 

2. Akumulasi empedu dalam darah

• Ikterus 

• Gatal-gatal 

• Hiperkolesterolemia 

3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu 

•Anatomis 

• Akumulasi pigmen 

• Reaksi keradangan dan nekrosis 

• Fungsional 

• Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat) 

• Transaminase serum meningkat (ringan) 

• Gangguan ekskresi sulfobromoftalein 

• Asam empedu dalam serum meningkat 

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa kolestasis diantaranya (3): 

1. Pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala) 

2. Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edema 

3. Pemeriksaan sklera mata 

Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif 

4. Pemeriksaan hepar (pembesaran/ukuran, konsistensi, permukaan) 

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. 

5. Asites 

Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk membedakan antara kolestasis intra dan ekstra hepatik, mencari kemungkinan etiologi serta mengidentifikasi kelainan yang dapat diperbaiki/diobati, sehingga terapi yang diberikan nanti sesuai dengan penyebabnya. 

Adapun pemeriksaan yang dapat dilakukan : 

Darah 

- Hapusan darah tepi 

- Biokimia darah 

• Serum bilirubin direk dan indirek 

• ALT (SGPT), AST (SGOT) 

• Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT) 

• Masa protrombin 

• Albumin, globulin 

• Kolesterol, trigliserida 

• Gula darah puasa 

• Ureum, kreatinin 

• Asam empedu 

Urin 

- leukosit urin 

- bilirubin urin 

- sterkobilinogen 

- urobilinogen 

- reduksi 

- Kultur urin 

Tes fungsi hepar 

- Akali fosfatase 

- serum protein 

Bila dari pemeriksaan tersebut masih meragukan, dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lebih sensitif seperti BSP/kadar asam empedu dalam serum. Bila fasilitas terbatas dapat hanya dengan melihat pemeriksaan bilirubin air seni. Hasil positif menunjukkan adanya kelainan hepatobilier. 

 

-->

ALT/AST	Intrahepatis	Ekstrahepatis
GGT	+++	+
Bilirubin serum	+	++++
	+++	++

Tabel 2. Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatis dan ekstrahepatis secara kasar (13) 

Untuk menentukan penyebab, pemeriksaan yang dilakukan adalah: 

1. Terhadap infeksi/bahan toksik 

2. Terhadap kemungkinan kelainan metabolik 

3. Mencari data tentang keadaan saluran empedu Untuk pemeriksaan terhadap infeksi yang penting adalah: 

• Virus Virus hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta TORCH Virus lain: EBV, Coxsackie’s B, varisela-zoster 

• Bakteri : Terutama bila klinis mencurigakan infeksi kuman leptospira, abses piogenik 

• Parasit : Toksoplasma, amuba, leismania, penyakit hidatid 

• Bahan toksik Terutama obat/makanan hepatotoksik 

Pemeriksaan kelainan metabolik yang penting: 

• Galaktosemia, fruktosemia

• Tirosinosis: asam amino dalam air seni

• Fibrosis kistik 

• Penyakit Wilson 

•Defisiensi alfa-1 antitripsin 

Data tentang saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan: 

•USG, untuk mengetahui kelainan anatomi 

• Biopsi hepar

• Bila dicurigai ada suatu kelainan saluran empedu dilakukan pemeriksaan kolangiografi untuk mengidentifikasi penyebab kolestasis ekstrahepatik.

• CT scan abdomen 

 

-->

Data klinis	Kolestasis Ekstrahepatik	Kolestasis Intrahepatik	Kemaknaan (P)
Warna tinja selama dirawat - Pucat - Kuning	79% 21%	26% 74%	≤ 0.001
Berat lahir (gr)	3226 ± 45*	2678 ± 55*	≤ 0.001
Usia tinja akolik (hari)	16 ± 1.5*	30 ± 2*	≤ 0.001
Gambaran klinis hati                         − Normal                         − Hepatomegali**: Konsistensi normal Konsistensi padat Konsistensi keras	13 12 63 24	47 35 47 6	≤ 0.001
Biopsi hati***                         − Fibrosis porta                         − Proliferasi duktuler                         − Trombus empedu intraportal		94% 86% 63%	47% 30% 1%
*Mean±SD; **Jumlah pasien; ***Modifikasi Moyer

Tabel 3. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik (2) 

DIAGNOSIS BANDING 

Anatomi : atresia bilier, kista koledokal, hipoplasia bilier 

Infeksi : toksoplasma, rubella, sitomegalovirus, simplek herpes, sipilis 

Metabolik : galaktosemi, tirosinemi Endokrin : hipotiroit, hipokortisol 

Genetik : sindrom Alagille, PFIC Lain-lain : infeksi bakteri 

Tabel 4. Diagnosis banding kolestasis (8) 

PENATALAKSANAAN 

Penggobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu (1,3,14,): 

1. Mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu 

2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis 

3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar 

4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan 

5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar 

Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu: 

1. Obat-obatan 

• Perbaikan aliran empedu: 

Pemberian fenobarbital dan kolestiramin 

Kolestiramin sering digunakan pada kolestasis obstruktif. Pemberian kolestiramin dengan dosis 1 gr/KgBB/hari dapat meningkatkan ekskresi bilirubin terkonjugasi dengan mengikat asam empedu pada usus dan menjadikannya sebagai senyawa yang larut air. 

Ursodioxy cholic acid (UDCA) Beberapa penelitian menyebutkan bahwa ursodeoksikolat dengan dosis 20-30 mg/KgBB/hari dapat membantu penderita dengan kolestasis kronik. Obat ini secara signifikan menurunkan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi. Meskipun mekanismenya secara pasti tidak diketahui, diduga bahwa obat ini memindahkan asam empedu yang bersifat hepatotoksik dari kandung empedu ke serum untuk kemudian diekskresikan. 

2. Aspek gizi 

Kebutuhan kalori mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal dan mengandung lemak rantai sedang (Medium chain trigliseride-MCT), misalnya panenteral, progrestimil Vitamin yang larut dalam lemak (frederik) A : 5000-25.000 IU D : calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari E : 25-200 IU/kk/hari K1 : 2,5-5 mg : 2-7 x/ minggu Mineral dan trace element : Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe End-stage liver disease (liver failure) Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone) 

 

-->

Clinical Impairment	Management
Malnutrition resulting from malabsorption of dietary long-chain triglycerides	Replace with dietary formula or supplements containing medium-chain triglycerides
Fat-soluble vitamin malabsorption:	Replace with 10,000–15,000 IU/day as Aquasol A
Vitamin A deficiency (night blindness, thick skin)	Replace with 50–400 IU/day as oral a-tocopherol or TPGS
Vitamin E deficiency (neuromuscular degeneration)	Replace with 5,000–8,000 IU/day of D2 or 3–5?µg/kg/day of 25-hydroxycholecalciferol
Vitamin D deficiency (metabolic bone disease)	Replace with 2.5–5.0 mg every other day as water-soluble derivative of menadione
Vitamin K deficiency (hypoprothrombinemia)	Calcium, phosphate, or zinc supplementation
Micronutrient deficiency	Calcium, phosphate, or zinc supplementation
Deficiency of water-soluble vitamins	Supplement with twice the recommended daily allowance
Retention of biliary constituents such as cholesterol (itch or xanthomas)	Administer choleretic bile acids and ursodeoxycholic acid, 15–20 mg/kg/day
Progressive liver disease; portal hypertension (variceal bleeding, ascites, hypersplenism)	Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone)
End-stage liver disease (liver failure)	Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone)

Tabel 5. Terapi medikamentosa kolestasis (15, 17) 

3. Tindakan bedah 

Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada. Terapi operasi umumnya untuk kolestasis ekstrahepatik. (16,18) 

Gambar 3. Bagan Tata Laksana Kolestasis pada Bayi (1) 

PEMANTAUAN 

A. Terapi 

Dilihat progresifitas kondisi klinis seperti ikterus (berkurang, tetap, semakin kuning), besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral. Kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, GGT, albumin, tes koagulasi dan pencitraan. (17,18) 

B. Tumbuh Kembang 

Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal. Pada pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya bertumbuh dengan baik pada awalnya tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan perkembangan penyakit. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. (19,20) 

PROGNOSIS 

Prognosa untuk bayi dengan kolestasis dengan pengobatan dini adalah baik. Prognosa penderita kolestasis tanpa panatalaksanaan adalah buruk dan angka ketahanan hidup kurang dari usia 2 tahun (16,19). Pada umumnya, 60–70% pasien sembuh tanpa ada gejala sisa atau gangguan pada struktur hepatik. Sekitar 5–10% mengalami fibrosis yang menetap atau inflamasi pada hepar dan ada sekelompok kecil yang menderita penyakit hati seperti sirosis (15,21). 

BAB III 

PENUTUP 

3. 1 Kesimpulan 

Kesimpulan yang dapat diperoleh melalui penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini antara lain : 

1. Kolestasis dapat dibagi menjadi dua sub bagian yaitu kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik, sehingga perlu diagnosis yang tepat untuk menentukan terapi.

2. Penanganan kolestasis mencakup pemeriksaan dan penegakkan diagnosis, terapi yang tepat serta monitoring dan evaluasi paska-pengobatan. 

3.2 Saran 

Berbagai penelitian yang mengkaji tingkat keamanan dan efektivitas kombinasi obat-obatan pada kolestasis dapat menjadi dasar acuan untuk penatalaksanaan kolestasis secara umum.













































Kolestasis Pada Bayi pdf, Kolestasis Pada Bayi adalah, Kolestasis Pada Bayi prematur, Kolestasis Pada Bayi baru lahir,  Kolestasis Pada anak, Kolestasis Pada anak pdf, Kolestasis Pada anak adalah, Kolestasis Pada anak ppt,  Kolestasis intrahepatik pada bayi, patofisiologi Kolestasis Pada Bayi, askep Kolestasis Pada Bayi asuhan keperawatan Kolestasis Pada Bayi, artikel askep Kolestasis Pada Bayi, diagnosa keperawatan Kolestasis Pada Bayi, asuhan keperawatan pada bayi dengan kolestasis, etiologi Kolestasis Pada Bayi, edukasi kolestasis intra hepatik pada bayi, komplikasi kolestasis intrahepatik pada bayi, penatalaksanaan kolestasis intrahepatik pada bayi,  komplikasi Kolestasis Pada Bayi, laporan pendahuluan Kolestasis Pada Bayi, makalah Kolestasis Pada Bayi, penyakit Kolestasis Pada Bayi ,pathway Kolestasis Pada Bayi.