Kanker Ovarium adalah

Setiap wanita memiliki 2 ovarium, yang masing-masing terletak di sebelah uterus. Ukuran ovarium sebesar buah almond, ovarium memproduksi telur dan hormon seks wanita seperti estrogen dan progesteron. Kanker ovarium terjadi saat pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dan kebiasaan yang abnormal, sehingga mengakibatkan terbentuknya tumor pada salah satu atau kedua ovarium.(1)

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam. Ditemukan sebanyak 8% dari seluruh tumor ganas ginekologik dan diperkirakan 15-25% dari semua tumor ovarium bersifat ganas. Dapat ditemukan pada semua golongan umur, tetapi lebih sering pada usia 50 tahun ke atas. Pada masa reproduksi kira-kira separuh dari itu dan pada usia lebih muda jarang dilihat. Faktor predisposisi ialah tumor ovarium jinak.(1)

Kanker ovarium merupakan kanker terbanyak ke-6 pada wanita. Di Amerika Serikat, sekitar 23.000-25.000 kasus baru didiagnosa setiap tahunnya. Perkiraan insidensi pada 1 tiap 70 wanita mengalami kanker ovarium sepanjang hidupnya. Kanker ovarium sebesar 4% dari seluruh kasus baru kanker. (2,4)

Angka harapan hidup akan lebih baik bila ditemukan pada stadium awal. Tetapi karena penyakit ini sulit dideteksi pada stadium awal, hanya 25% kanker ovarium ditemukan sebelum menyebar pada jaringan dan organ di sekitar ovarium. Seringkali penyakit ini terlebih dahulu menyebar sebelum terdiagnosa. Hal ini yang seringkali menyebabkan kematian akibat dari gejala dan tanda penyakit tersebut yang tidak diketahui (4)

.

KANKER OVARIUM

DEFINISI

Kanker merupakan tumor ganas dimana terjadi perubahan dalam biologi sel, khususnya nukleus, dan ciri ini ditransmisikan dari sel ke sel melalui generasi-generasi secara tak terbatas.(2) Sel tersebut memiliki derajat pertumbuhan yang mandiri yang lebih besar daripada yang dimiliki oleh sel asalnya. Oleh karena itu, kanker dapat dianggap sebagai kumpulan (massa) sel yang berbeda tidak saja dari sel normal, tetapi juga yang satu dengan yang lain dan dimana terus-menerus timbul bentuk baru sebagai hasil pembelahan sel yang irreguler.(3)

Setiap wanita memiliki 2 ovarium, yang masing-masing terletak di sebelah uterus. Ukuran ovarium sebesar buah almond, ovarium memproduksi telur dan hormon seks wanita seperti estrogen dan progesteron (gambar 1). Kanker ovarium terjadi saat pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dan kebiasaan yang abnormal, sehingga mengakibatkan terbentuknya tumor pada salah satu atau kedua ovarium.

Gambar 1. Anatomi organ reproduksi wanita

EPIDEMIOLOGI

Kanker ovarium merupakan keganasan dalam bidang ginekologi yang paling mematikan. Insidensinya meningkat secara gradual dan mencapai puncaknya pada usia sekitar 70 tahun, dimana pada wanita kulit putih 55 per 100.000 tetapi sangat rendah pada wanita kulit hitam. Tumor ganas ovarium merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahunnya.(4)

Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan keganasan ginekologi yang paling banyak menyebabkan kematian. Cancer statistics 2006 melaporkan bahwa sekitar 20.180 kasus baru kanker ovarium terdiagnosa tiap tahun dan sekitar 15.310 mengalami kematian. Besarnya angka kematian tersebut dikarenakan sifat dari kanker ovarium yang asimtomatik sehingga sering disebut The Silent Killer. Secara umum insidensi kanker ovarium di US adalah 33 kasus per 100.000 orang yang berusia 50 tahun. Rata-rata pasien tersebut terdiagnosa pada usia 57 tahun. Sepanjang hidupnya, wanita memiliki resiko untuk terkena kanker ovarium adalah 1 kasus dari 70 wanita.

PENYEBAB

Sampai dengan saat ini belum diketahui apa penyebab dari kanker ovarium. Para peneliti hanya dapat mengetahui beberapa faktor resiko yang dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya kanker ovarium. Sejumlah teori telah banyak diajukan untuk menjelaskan sebab terjadinya kanker ovarium. Mereka berpendapat bahwa keganasan ini berhubungan dengan seringnya terjadi ovulasi, dan karena itu wanita yang mengalami ovulasi secara regular merupakan kelompok resiko tinggi. Sedangkan Schildkraut mengamati korelasi antara over ekspresi dari protein p53 yang mengalami mutasi (mutan) pada kanker ovarium dengan riwayat reproduksi dan menemukan bahwa over ekspresi lebih sering ditemukan pada mereka dengan riwayat siklus ovulasi yang tinggi.(5)

PATOLOGI

Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya itu dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita (gambar 2). Karsinoma ovarium dapat menyebar dengan perluasan lokal, invasi limpatik, implantasi intraperitoneum, penyebaran hematogen, dan jalur transdiafragmatika (gambar 3). Penyebaran intraperitoneum sering ditemukan dan merupakan karakteristik kanker ovarium. Sel maligna dapat berimplantasi di berbagai tempat di rongga peritoneum namun seringkali berimplantasi pada lokasi dimana terjadi stasis cairan peritoneum. Penyebaran hematogen secara klinis biasanya jarang, meskipun hal ini tidak jarang pada pasien dengan perkembangan penyakit. Mekanisme penyebaran ini merupakan rasionalisasi stadium untuk dilakukan tindakan pembedahan. (2)

Gambar 2. Pembesaran Ovarium yang sering tidak disadari

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat biologis maupun histologis yang beraneka ragam. Oleh karena itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Klasifikasi kanker ovarium yang paling sering digunakan secara luas adalah berdasarkan World Health Organization dan frekwensi terjadinya masing-masing tipe dapat dilihat pada tabel 1. Tiga tipe dasar dari tumor dibuat berdasarkan dari asal dan bentuk tumor(4):

• Tumor Epitelial, kira-kira 90% dari kanker ovarium, berkembang di epitelium, lapisan tipis dari jaringan yang menutupi ovarium. Umumnya terjadi pada wanita post-menopause.
• Tumor sel germinal, tumor ini terjadi pada sel-sel yang memproduksi telur dari ovarium dan umumnya terjadi pada wanita muda.
• Tumor stroma, tumor ini berkembang pada jaringan yang memproduksi estrogen dan progesteron yang mempengaruhi ovarium secara bersama-sama.

Table 1. Klasifikasi dan Frekwensi Ovarian Neoplasms (World Health Organization Classification)

Gambar 3. Kanker Ovarium Stadium Dini

FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko wanita mengalami kanker ovarium, dimana secara umum dapat dilihat pada tabel 2. faktor-faktor tersebut antara lain yaitu: (4,7)

o Mutasi gen yang diturunkan (inherited)

Faktor resiko yang paling signifikan dalam menimbulkan kanker ovarium adalah terjadinya mutasi pada salah satu dari dua gen yang disebut breast cancer gene 1 (BRCA 1) dan breast cancer gene 2 (BRCA 2). Kedua gen ini didapatkan pada keluarga yang menderita kanker payudara, namun demikian kedua gen tersebut juga bertanggung jawab sekitar 5-10 % terhadap terjadinya kanker ovarium. Selain itu gen-gen lain yang dapat meningkatkan resiko kanker ovarium adalah Hereditary Non Polyposis Colorectal Carcinoma (HNPCC). Seseorang yang dalam kelurganya memiliki HNPCC meningkatkan resiko terhadap terjadinya kanker pada lapisan endometrium, colon, ovarium, lambung dan usus halus. Namun demikian kanker ovarium lebih kuat hubungannya dengan BRCA dibanding HNPCC. (lihat gambar 4).

Gambar 4. Persentase penyebab genetik dan persentase gen-gen yang didapatkan pada kebanyakan pasien yang beresiko.

o Usia

Kanker ovarium biasanya terjadi setelah menopause, dan wanita yang berusia lebih dari 60 tahun memiliki resiko tertinggi. Walaupun demikian, wanita pre-menopause juga tetap beresiko untuk mendapatkan kanker ovarium.

Table 2. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan resiko terjadinya kanker ovarium.

o Riwayat Keluarga

Kadang-kadang kanker ovarium dapat terjadi pada lebih dari satu anggota keluarga tetapi pada mereka tidak didapatkan adanya gen-gen mutasi yang diturunkan. Bila seseorang memiliki riwayat keluarga dengan kanker ovarium akan meningkatkan resikonya terhadap kanker ovarium, namun tentunya dengan derajat yang lebih kecil dibandingkan bila terdapat gen-gen mutan yang diturunkan. Seseorang dengan keluarga pada derajat pertama (ibu, saudara perempuan atau anak perempuan) menderita kanker ovarium akan meningkatkan resiko sebanyak 5 % sepanjang hidupnya.

o Status/Paritas

Wanita yang pernah mengalami hamil setidaknya 1 kali memiliki resiko yang lebih rendah mendapatkan kanker ovarium. Penggunaan kontrasepsi oral menunjukkan perlindungan untuk mendapatkan kanker ovarium. Penggunaan obat-obat penyubur yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat meningkatkan resiko kanker ovarium, begitu juga dengan penggunaan Hormon Replacement Therapy (HRT).

o Infertilitas

Jika terdapat masalah infertilitas atau mendapatkan anak pertama pada usia yang lanjut memiliki resiko yang meningkat mengalami kanker ovarium. Walaupun hubungan ini belum dapat dipahami namun banyak ahli mendukung teori ini.

o Obesitas

Wanita yang mengalami obesitas pada usia 18 tahun akan meningkatkan resiko untuk mendapat kanker ovarium sebelum menopause. Obesitas juga akan menyebabkan agresifitas dari kanker ovarium sehingga memperpendek waktu relaps dan menurunkan angka ketahanan hidup secara keseluruhan.

Beberapa wanita dengan kista ovarium yang tidak ditemukan gejala, tetapi kista ditemukan oleh dokter selama pemeriksaan pelvis. Pembentukan kista merupakan suatu bagian yang normal dari ovulasi pada wanita pra menopause. Meskipun begitu, kista yang terjadi setelah menopause memerlukan evaluasi lebih lanjut (4)

Tidak ada tes yang spesifik yang dapat membedakan secara akurat antara pertumbuhan kanker ovarium atau kista jinak/ganas. Meskipun demikian, karaktreristik-karakteristik di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosa:

• Ukuran kista. Kista yang ukurannya kurang dari 2 inci kecendrungan menjadi ganas adalah kecil. Tetapi semakin besar ukuran dari kista maka kecenderungan untuk menjadi ganas menjadi lebih besar. Resiko kanker ovarium dapat meningkat lebih dari 60% jika pertumbuhannya lebih dari 4 inci.

• Usia. Usia 50 tahun atau lebih memiliki kecenderungan keganasan 25% tapi jika mencapai usia 80 tahun, kemungkinan menjadi ganas menjadi lebih signifikan.

• Post menopause. Hanya sekitar 10% dari kista ovarium post menopause merupakan kista fungsional, sisanya dapat berupa tumor jinak/ganas.

Gambar 5. Perbedaan Kista Ovarium dan Kanker Ovarium


MANIFESTASI KLINIS

Karsinoma ovarium sering tidak menimbulkan gejala, sehingga disebut the silent killer (pembunuh diam). Gejala dan tanda umumnya menyerupai tumor ovarium jinak. Anemia dan penurunan berat badan biasanya baru terjadi pada tingkat lanjut. Tumor sel granulosa dan tumor sel teka yang memproduksi hormon akan menimbulkan pubertas prekoks pada anak, perdarahan abnormal pada masa reproduksi, dan perdarahan pada masa balik. Maskulinisasi dapat terjadi pada arenoblastoma.(1)

Pada stadium awal, kanker ovarium sering menjadi kondisi yang tenang, jika ada, tanda dan gejala akan sulit untuk diperhatikan. Tumor yang tumbuh di ovarium akan memberikan tekanan pada kandung kemih, usus besar, dan organ-organ lainnya pada rongga abdomen yang akan menimbulkan gejala yang sulit dibedakan dengan keadaan lain(4).

Banyak gejala akan menunjukkan kondisi berbahaya yang lain, tetapi jika gejala tersebut menetap maka akan dapat mengindikasikan adanya kanker ovarium, jika terdapat beberapa atau semua dari gejala ini(4):

- Pembesaran abdomen

- Nyeri abdomen

- Bloating

- Sukar menelan, kembung, atau mual

- Rasa tertekan pada pada pelvis

- Frequent urination

- Perubahan pola BAB yang tidak dapat dijelaskan

- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan

- Rasa penuh meskipun makan sedikit

- Perdarahan pervaginam yang abnormal

- Dispareunia

DIAGNOSIS

Tidak ada standarisasi dalam screening dalam mendeteksi kanker ovarium saat ini. Dokter melakukan pemeriksaan vagina, rektum, dan abdomen bagian bawah terhadap adanya massa atau pertumbuhan. Berapapun usia seseorang, dijadwalkan untuk pemeriksaan pelvis setiap tahunnya. Apabila pasien telah diangkat uterusnya, namun masih memiliki ovarium, tetap dilaksanakan pemeriksaan pelvis setiap tahunnya (4).

Melihat topografi ovarium maka hampit tidak memungkinkan kita melakukan deteksi dini tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Diagnosis didasakan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :

a). Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar.

b). Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh perlekatan peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites.

c). Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme; gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Gambar 6. Penyebaran kanker ovarium melalui sistem limfatik. Jalur penyebaran primer pada nodus limpatikus pelvis dan paraaorta.

Diagnosa penunjang yang dapat dilaksanakan pada kasus kanker ovarium yang dapat digunakan antara lain:

1. Ultrasonography

2. CT Scan

3. Barium Enema (untuk melihat adanya gambaran area yang abnormal atau tumor, apabila sudah ada proses desak ruang ke organ lain)

4. Intra Venous Pyelography (bila ada gangguan/penekanan ke traktus urinarius)

Pengukuran substansi CA-125 dalam darah. Substansi ini disebut tumor marker, dapat diproduksi oleh sel-sel kanker ovarium. Bagaimanapun, CA-125 tidak selalu hadir pada wanita dengan kanker ovarium, dan CA-125 kemungkinan dapat muncul pada wanita dengan kondisi ovarium yang jinak. Test darah ini tidak dapat digunakan sendiri untuk mendiagnosa kanker ovarium(8). Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan histopatologik. Penyebaran umumnya terjadi secara cepat dan langsung (per kontinuitatum), tetapi dapat pula secara implantasi di peritoneum kavum Douglas dan diafragma. Kelenjar limfa regional merupakan kelenjar hipogastrik (obturator), iliaka, sakrum, praaorta, dan inguinal(1,8).

Apabila hasil pemeriksaan pelvis diduga kanker ovarium, maka diperlukan operasi untuk diagnosa. Prosedur ini disebut dengan laparotomi, yaitu dengan mengeksplorasi kavum abdomen untuk mencari keberadaan kanker. Jika diagnosa kanker telah pasti, maka ahli bedah dan ahli Patologi Anatomi dapat mengidentifikasi tipe dan penyebaran dari tumor tersebut. Hal ini akan membantu untuk menentukan stadium kanker dan untuk penatalaksanaan kanker (4).

Gambar 7. Kanker ovarium sulit untuk didiagnosa pada stadium awal sampai kanker tersebut telah menyebar melalui sistem limfe atau secara langsung ke organ lain


KLASIFIKASI
Klasifikasikasi menurut FIGO(2) :

• Stage I – Pertumbuhan terbatas pada ovarium

o Stage Ia – Pertumbuhan terbatas pada 1 ovarium, tidak ada ascites, tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul intak

o Stage Ib – Pertumbuhan pada kedua ovarium, tidak ada ascites, tidak ada tumor pada permukaan luar, kapsul intak

o Stage Ic - Tumor sama dengan grade Ia atau Ib tetapi ada tumor pada permukaan salah satu atau kedua ovarium, kapsul ruptur, adanya ascites dengan adanya sel-sel keganasan

• Stage II – Pertumbuhan temasuk salah satu atau kedua ovarium dengan ekstensi pelvis

o Stage IIa - Ekstensi dengan/atau metastase ke uterus atau tuba

o Stage IIb - Ekstension pada jaringan pelvis lainnya

o Stage IIc - Stage IIa atau IIb tetapi dengan tumor pada permukaan salah satu atau kedua ovarium, kapsul ruptur, ascites dengan sel-sel keganasan

• Stage III - Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan implan pada peritoneal di luar pelvis dan/atau nodus inguinal retroperitoneal; metastase liver superficial sama dengan stage III

o Stage IIIa - Tumor terbatas pada pelvis, tidak ada nodus limfe tetapi histologi membuktikan adanya kerusakan mikroskopis pada permukaan peritoneal abdomen

o Stage IIIb – Konfirmasi adanya implan di luar pelvis pada permukaan peritoneal abdomen; tidak ada implan dengan diameter lebih 2 cm dan tidak ada pada nodus limfe

o Stage IIIc – Implan pada abdomen lebih besar dari 2 cm dengan/atau positif pada nodus limfe

• Stage IV – Metastase jauh; effusi pleura harus positif pada pemeriksaan sitologi; metastase pada parenkim hati

Gambar 8. Penyebaran Kanker Ovarium ke organ lain

Gambar 9. Penyebaran kanker ovarium pada peritoneum

Gambar 10. Transvaginal dan sonogram Doppler pada kanker ovarium stadium I

PENATALAKSANAAN

Umumnya pengelolaan tumor ganas ovarium didasarkan atas tingkat klinis, jenis tumor, dan gambaran histopatologik. Pada tingkat klinis I dan II dilakukan pembedahan dasar dengan pengangkatan uterus, adneksa, omentum, dan apendiks. Pada tingkat klinis III dan IV dilakukan pembedahan dasar ditambah dengan pengangkatan tumor sebanyak mungkin, dan sebagai terapi lanjutan diberikan kemoterapi. Radiasi dianggap efektif pada tumor yang sensitif terhadap sinar. Dapat pula diberikan terapi gabungan radiasi dan kemoterapi.(1)

Gambar 11. Transvaginal doppler sonogram memperlihatkan massa solid pada ovarium kiri. Impedansi yang rendah terlihat pada massa tersebut yang menunjukkan suatu kanker ovarium

Jika seseorang masih menginginkan untuk mempunyai anak dan apabila tumornya terdiagnosa pada stadium awal, maka ahli bedah akan membuang ovarium dan tuba fallopii yang terdapat kanker ovariumnya saja, sedangkan ovarium dan tuba fallopii lainnya akan dipertahankan, namun keadaan ini jarang. Kebanyakan tipe tumor akan mengenai kedua ovarium dan bahkan uterus, tuba fallopii, kelenjar getah bening terdekat, dan lipatan jaringan lemak seperti omentum, tempat di mana kanker ovarium sering bermetastase. Ahli bedah akan mengambil sampel dari jaringan ikat dan cairan dari abdomen untuk memeriksa adanya sel kanker. Evaluasi ini penting untuk mengidentifikasi stadium dari kanker dan menentukan apakah seseorang memerlukan terapi tambahan. Setelah terapi bedah, maka dilakukan pula terapi kombinasi dengan obat-obatan. Kombinasi obat-obatan terbaru menunjukkan peningkatan harapan hidup. Selama bertahun-tahun, terapi standar pada kanker ovarium adalah kombinasi dari 2 kemoterapi, yaitu cisplati (Platinol) dan cyclophospamide (Cytoxan)(3,4). Sekarang ini, kombinasi obat-obatannya yaitu cisplatin atau carboplatin (Paraplatin) dengan obat paclitaxel (Taxol) dapat meningkatkan angka harapan hidup pada wanita dengan kanker ovarium (4,5).

Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan kemoterapi: (6)

o Mual dan muntah

o Kehilangan napsu makan

o Kerontokan rambut

o Ruam-ruam pada tangan dan kaki

o Kerusakan ginjal atau saraf

o Nyeri di daerah mulut

o Meningkatnya kemungkinan infeksi

o Perdarahan akibat luka yang kecil

o Kelemahan

PENCEGAHAN

Beberapa faktor yang menekan resiko terkena kanker ovarium antara lain :

• Kontrasepsi oral (Pil pengontrol kehamilan). Penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan resiko wanita terkena kanker ovarium sekitar 60%. Penggunaannya sekurang-kurangnmya 5 tahun.

• Ibu menyusui dan kehamilan. Melahirkan satu anak atau lebih, terutama jika anak pertama lahir sebelum berusia 30 tahun dan menyusui dapat menurunkan resiko terkena kanker ovarium.

• Histerektomi. Histerektomi adalah operasi pengangkatan uterus. Tergantung kondisi seseorang, ahli bedah dapat juga mengangkat organ dan jaringan ikat lain yang berhubungan dengan uterus. Dokter menyebutkan bahwa seseorang tidak perlu melakukan histerektomi hanya untuk menghindari resiko ia terkena kanker ovarium, tapi jika ia melakukan histerektomi untuk alasan medis seperti memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker ovarium atau kanker payudara atau berusia lebih dari 40 tahun maka ia dapat mengkonsultasikan dengan dokter untuk melakukan pengangkatan ovarium.

• Ligasi Tuba. Pada prosedur operasi ini tuba fallopii telah diikat untuk mencegah kehamilan. Ligasi tuba tidak melindungi secara maksimal terhadap kanker ovarium.

Bagimana angka kesembuhan kanker ovarium??

PROGNOSIS

Secara keseluruhan prognosis kanker ovarium jelek, dengan tingkat rata-rata bertahan 5 tahun sebesar 50%. Sekitar 15.000 wanita meninggal setiap tahunnya di Amerika Serikat akibat kanker ovarium. Prognosis kanker ovarium berhubungan erat dengan stadium pada saat terdiagnosis. (2)

Tingkat survival lima tahun sebagai berikut: (2)

o Stadium I 73%

o Stadium II 45%

o Stadium III 21%

o Stadium IV kurang dari 5%

Tabel 3. Angka harapan hidup kanker ovarium di Amerika Serikat

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong (ed). Tumor Ganas Ovarium. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi. Jakarta, Penerbit EGC. 1997; 990-2

2. Garcia AA. Ovarian Cancer. eMedicine, 2004. Available at URL: http://www.emedicine.com/med/topic1698.htm

3. Tjay TH, Kirana Rahardja. Sitostatika. Dalam: Obat-obat Penting. Jakarta, Elex Media Komputindo. 2002; 205-27

4. Mayo Clinic Staff. Ovarian Cancer. MayoClinic.Com, 2003. Available at URL: http://www.mayoclinic.com

5. ACS. Chemoterapy After Surgery for Ovarian Cancer May Save Lives. American Cancer Society, 2004. Available at URL: http://www.cancer.org

6. ACS. How Is Ovarian Cancer Treated. American Cancer Society, 2003. Available at URL: http://www.cancer.org

7. Farlex. Ovarian Cancer. The Free Dictionary, 2004. Available at URL: http://www.TheFreeDictionary.com

8. National Cancer Institute. Diagnosis and Staging, 2004. Available at URL: http://www.cancerlinksusa.com/ovary/wynk/diagnosis.htm