Dengue Hemorrhagic fever (DHF)

PENDAHULUAN

Penyakit Dengue Hemorrhagic fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas. Laporan yang ada sampai saat ini penyakit DHF sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia. Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DHF di Indonesia terus meningkat dari 0,05% (1968) menjadi 14,9% (1997), dengan angka kematian menurun dari 41,3% (1968) menjadi 2,3% (Maret 1998). Namun demikian angka kematian DHF berat/Dengue Shock Syndrome (DSS) masih tetap tinggi.1
Data yang terkumpul dari tahun 1968-1993 menunjukkan DHF dilaporkan terbanyak terjadi pada tahun 1973 sebanyak 10.189 pasien dengan usia pada umumnya di bawah 15 tahun.2,3
Penyakit DHF pertama kali terjadi di Filipina pada tahun 1953, yaitu pada waktu terdapatnya epidemi demam yang menyerang anak disertai manifestasi dan renjatan (syok). Pada tahun 1958, meletus epidemi penyakit serupa di Bangkok. Setelah tahun 1958, penyakit ini dilaporkan berjangkit kembali di Filipina dan tempat-tempat lain di Asia Tenggara. Di Indonesia, DHF pertama kali dicurigai terjadi di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970.2
Di tahun 1970 terdapat 9 negara epidemik DHF, dan sekarang jumlah itu meningkat 4 kali lipat di sejumlah negara-negara. Saat ini DHF telah menjadi epidemik dibeberapa negara di Afrika, Amerika dan Asia, dimana merupakan penyebab utama kematian anak-anak.3,4,5
Sampai saat ini, dari sekian faktor yang mempengaruhi angka kematian adalah kesukaran menduga penderita DHF mana yang akan mengalami renjatan, renjatan berulang dan berakhir dengan kematian.5
Dalam perjalanan penyakit DHF syok merupakan kejadian yang terpenting, karena menimbulkan akibat yang luas dan fatal. Mekanisme yang mendasari terjadinya syok tersebut adalah peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga terjadi hipovolemik dengan curah jantung yang turun. Terjadinya syok merupakan manifestasi mekanisme kompensasi tubuh terhadap kemungkinan terjadinya gagal sirkulasi.3,4

PENCEGAHAN
Sanitasi dan hygiene lingkungan
Memberantas sarang nyamuk
Hindari gigitan nyamuk (seperti memakai kelambu saat tidur, menggunakan obat nyamuk)
Mengisolasikan pasien yang menderita demam berdarah untuk sedikitnya 5 hari
Tidak bepergian ke daerah epidemik DHF


Definisi

Penyakit demam berdarah dengue (DHF) adalah penyakit infeksi virus akut menular yang biasanya menyerang bayi dan anak-anak, disebabkan oleh virus dengue, ditandai dengan gejala klinik yang khas berupa demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian.6,7

Etiologi

Virus dengue tergolong dalam famili Flaviviridae, termasuk ke dalam kelompok arbovirus B. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang tidak saling mempunyai imunitas silang. Virus dengue serotipe 1,2,3,4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain.3,5,7,8
Virus dengue berbentuk batang, yang berukuran kecil sekali yaitu sekitar 35-45 nm, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70oC.1,9

Faktor risiko
Faktor risiko DHF meliputi anak usia di bawah 15 tahun, status imun, jenis serotipe virus DHF, predisposisi genetik, serta orang-orang yang tinggal di lingkungan yang kumuh dan lembab. Seseorang yang sebelumnya pernah terinfeksi satu atau lebih jenis virus dengue, maka mempunyai risiko tinggi menjadi DHF jika terinfeksi kembali.5,10,11

Patogenesis dan Patofisiologi
Virus dengue memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan akan timbul gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh, maka tubuh akan memberi reaksi. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Berdasarkan hal ini timbullah yang disebut the secondary heterologous infection. Reinfeksi ini akan menyebabkan reaksi amnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus-antibodi) yang tinggi.7,9,12
Kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepaskan C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Disseminated intravascular coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan gastrointestinal pada DHF.7,9,12,13
Fenomen patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena penglepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.7,12,13

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari asimptomatik, penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue, sampai dengan sindrom syok dengue. Masa inkubasi dengue antara 3-14 hari, rata-rata 4-6 hari. 8,10
Gejala klinis yang ditunjukkan antara lain : 1,6,10,11,13,14,15
Demam
Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40oC) dan dapat disertai dengan menggigil. Demam ini hanya berlangsung untuk 5-7 hari. Pada saat demamnya berakhir, sering kali dalam bentuk turun mendadak (lysis), dan disertai dengan berkeringat banyak, dimana anak tampak lemah.
Nyeri seluruh tubuh
Pada umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, nyeri sendi, nyeri punggung dan nyeri pada bola mata yang semakin meningkat apabila digerakkan.

Ruam
Ruam dapat timbul pada saat awal panas yang berupa flushing yaitu berupa kemerahan pada daerah muka, leher, dan dada; yang disebabkan oleh kongesti pembuluh darah di bawah kulit. Ruam juga dapat timbul pada hari ke-4 sakit, berupa bercak-bercak merah kecil.
Perdarahan
Gejala perdarahan pada pasien DHF mulai tampak pada hari ke-3 sampai ke-4 berupa petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena, dan epistaksis. Jika tidak mendapat pengobatan segera, maka pembuluh darah akan menjadi kolaps, dan menyebabkan syok, disebut dengan dengue syok sindrom (DSS). Sindrom ini sering fatal.
Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain : kelainan yang mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial, seperti pembesaran kelenjar getah bening, hati dan limpa; lidah sering kotor dan kadang-kadang pasien sukar buang air besar, mual, muntah, batuk ringan.
Pada penderita DHF yang disertai renjatan, setelah demam berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam menurun yaitu di antara hari ke-3 dan ke-7 sakit.7,9
Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut dan nadi menjadi cepat dan lembut. Penderita kelihatan lesu, gelisah dan secara cepat masuk dalam fase kritis renjatan. Penderita seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum renjatan timbul. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah.7,9,12

Klasifkasi Klinis
WHO (1975) membagi derajat penyakit DHF dalam 4 derajat, yaitu sebagai berikut :7,9,12
- Derajat I (ringan) : Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala klinis yang tidak khas, dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji Tourniquet positif.
- Derajat II (sedang) : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
- Derajat III : Ditemukannya tanda-tanda dini renjatan berupa kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (kurang dari 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.
- Derajat IV : Ditemukan DSS dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur.

Diagnosis
Berdasarkan pedoman WHO (1997) diagnosis kerja DHF dapat ditegakkan bila ditemukan 2 gejala klinik disertai salah satu hasil laboratorium (terutama kenaikan hematokrit) dibawah ini.3,7,9,12

Klinis :
Demam tinggi yang bersifat akut dan terus-menerus selama 2-7 hari.
Adanya manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji torniquet positif dan salah satu bentuk lain (petekia, purpura, ekimosis, epistaksis, dan perdarahan gusi), hematemesis dan atau melena.
Pembesaran hati
Renjatan yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistol menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.
Laboratorium :
Trombositopenia (< 100.000/ul).
Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20% diatas nilai rata-rata hematokrit penduduk menurut umur dan kelamin).
Dalam pengamatan klinik tidak semua kriteria WHO tersebut dipenuhi. Hemokonsentrasi baru dapat dinilai setelah pemeriksaan serial hematokrit, sehingga pada saat penderita datang pertama kali belum dapat ditentukan ada tidaknya hemokonsentrasi.12

Diagnosis Banding
Pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup demam typhoid, morbili, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi membedakan DHF dari penyakit lain. Diagnosis banding lain adalah sepsis, meningitis meningokok, ITP, leukemia, dan anemia aplastik.3,13

Prognosis
Kematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DHF/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Secara umum keberhasilan penanganan syok bergantung pada beratnya penyakit, lamanya syok berlangsung, fungsi organ vital sebelumnya, dan reversibilitas.15

Komplikasi 15
- Manifestasi neurologis seperti kejang, ensefalitis atau encephalopathy, neuropathies, sindrom Guillain-Barr, dan transverse myelitis.
- Kerusakan hati berupa hipoperfusi hati
- Overhidrasi

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DHF tanpa penyuit antara lain :3,7,9,16
Tirah baring
Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah dengan garam saja.
Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin, atau dipiron.
Antibiotik diberikan bila terdapat kekawatiran infeksi sekunder.
Penatalaksanaan untuk DHF dengan renjatan antara lain :3,7,9,16
Bila terdapat tanda-tanda dini renjatan, infus harus dipersiapkan dan terpasang pada pasien. Observasi meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu, dan pernapasan; serta Hb dan hematokrit setiap 4-6 jam pada hari pertama pengamatan, selanjutnya tiap 24 jam.
Terapi untuk DSS bertujuan utama untuk mengembalikan volume cairan intravaskuler ke tingkat normal. Jenis cairan yang dapat diberikan dapat berupa NaCl faali, laktat Ringer atau bila terdapat renjatan yang berat dapat dipakai plasma.
Pada awal terapi diberikan RL secara diguyur, bila perlu dengan semprit dimasukkan secara paksa 100-200 ml dilanjutkan dengan 20 ml/kgBB dengan tetesan cepat 10 ml/kgBB/jam. Pada syok berat yang tidak memberikan respon, diberikan plasma atau ekspander plasma 20-30 ml/kgBB dengan tetesan 10-20 ml/kgBB/jam. Bila syok teratasi, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Nilai hematokrit penting untuk pedoman pemberian cairan (1,3,8).
Dalam masa penyembuhan, cairan dari ruang ekstravaskuler akan direabsorbsi kembali ke dalam ruang vaskuler, dalam keadaan ini hendaknya pemberian cairan dilakukan secara berhati-hati. Penting sekali untuk diketahui bahwa menurunnya nilai hemoglobin dan hematokrit pada masa ini tidak diartikan sebagai tanda terjadinya perdarahan gastrointestinal. Evaluasi klinis, nadi (amplitudo dan frekuensi), tekanan darah, pernapasan, suhu dan pengeluaran urin dilakukan lebih sering.7
Indikasi pemberian transfusi darah ialah pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal hebat (hematemesis dan melena), dan pada penderita DSS yang pada pemeriksaan berkala menunjukkan penurunan kadar Hb dan Hematokrit.7

DAFTAR PUSTAKA

Darmowandowo W. Demam Berdarah Dengue, (online) (http://www. Pediatrik.com/ilmiah_popular/demam_berdarah.htm, diakses 11 Februari 2005).

Pinheiro F dan Corber S. Global Situation og Dengue and Dengue Hemorraghic Fever, and Its Emergence in The Americas. (online) (http://www.who.int/emc/diseases/ebola/denguearticle.pdf, diakses 20 Februari 2005)

Shepherd S. Dengue Fever 2002. (online) (http://www.emedicine.com/ med/topic528.htm, diakses 20 Februari 2005)

Anonim. Dengue/dengue haemorrhagic fever. (online) (http://www.who. int/csr/disease/dengue/en/, diakses 20 Februari 2005)

Gubler D and Clark, G. Dengue/Dengue Hemorraghic Fever : The Emergence of a Global Health Problem. (online) (http://www.emergency.com/ dnguefv.htm, diakses 20 Februari 2005)

Anonim. Dengue Hemorrhagic Fever. (online) (http://ww.doh.gov.ph/dvisory/ denguer.htm, diakses 20 Februari 2005)

Hasan R, Alatas H,ed. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1997.

Sudradjat, SB. Demam Berdarah Dengue (DBD). (online) (http://www. geocities. com/mitra_sejati_2000/dbd.html, diakses 20 Februari 2005).

Hendarwanto. Dengue. Dalam :Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1998.

Anonim. Dengue. (online) (http://www.astdhpphe.org/infect/dengue.html, diakses 20 Februari 2005)

Anonim. Demam Berdarah dan Penularannya. (online) (http://www.ppmplp. depkes.go.id/detil.asp?m=4&s=3&i=24, diakses 20 Februari 2005).

Sumarmo, Sunaryo, Poorwo, Soedarmo. Demam Berdarah (Dengue) pada Anak. Jakarta : UI-Press, 1988

Isnar H. Dengue 2003. (online) (http://www.emedicine.com/ped/topic559.htm diakses 20 Februari 2005).
Shah I. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. (online) (http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/DiseasesandCondition/dengue.asp, diakses 20 Februari 2005).

Levy D. Dengue Hemorrhagic Fever. (online) (http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/001373.htm, diakses 20 Februari 2005).

Mansjoe A, Triyanti, Savitri R, Warhani WI, Setiowulan W, ed. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Auesculapius, FKUI, 2000.