Gagal Jantung Akut Pada Anak

BATASAN

Gagal jantung akut adalah suatu sindroma kIinis yang disebabkan oleh ketidak mampuan miokard untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh.

PATOFISIOLOGI

Gagal jantung dapat terjadi karena :

-� Faktor mekanis : defek struktural yang memberi beban berlebih pada miokard.

-� Faktor miokard : miokarditis.

- Kombinasi keduanya : kelainan intrinsik yang mengganggu faal miokard ('myo-cardial-perfomance').

ETIOLOGI

1.      Penyakit jantung bawaan terutama kelainan dengan pirau kiri ke kanan ("L-R shunt") yang besar atau kelainan obstruksi ventrikel kiri maupun kanan.

2.      Kelainan jantung� didapat, miokarditis, penyakit jantung rematik, endokarditis infektif.

3.      Aritmia : "paroxymal atrial tachycardia" (PAT), fibrilasi "flutter"� atrium, AV block total.

4.      Iatrogenik : pasca operasi jantung terbuka (VSD), overload cairan, terapi adriamisin.

5.      Non kardiak : tirotoksikosis, fistula arterio-vena sistemik, penyakit paru-paru akut dan kronis, penyakit kolagen atau neuromuskuler.

Perubahan susunan gas darah/pH :

Asfiksia neonatorum � iskemia miokard � disfungsi otot papiler � curah jantung menurun.

Obstruksi jaian nafas atas/bawah :

- Pembesaran adenoid-tonsil

- Laringomalasia

� (Pa0₂) menurun � pH menurun � mempengaruhi miokard dan pembuluh darah paru/sistemik :

Penyebab gagal jantung dapat dibagi menurut gangguan daya kerja ('performance') miokard.

- Beban volume ('volume overload') ventrikel :

* "High output stage" (anemia)

* Pirau kiri ke kanan

* Insufisiensi katup (mitral, aortik)

* Fistula arteri-vena sistemik.

- Beban tekanan ('pressure overload') ventrikel :

* Obstruksi jalan keluar ('outflow')

= Stenosis aorta

= Stenosis arteri pulmonalis

= Koarktasio aorta.

* Obstruksi jalan masuk ('inflow�)

= Stenosis mitral

= Stenosis trikuspid

= Kor triatriatum

GEJALA KLINIS

Dibagi dalam 3 katagori :

1.      Tanda-tanda daya kerja miokard yang terganggu : Gangguan pertumbuhan, berkeringat, kardiomegali, takikardia, irama gallop, perubahan pada pulsus perifer termasuk pulsus paradoksus dan alternans.

2.      Tanda-tanda kongesti paru-paru : "tachypnea", "dyspnea d'effort", batuk, ronkhi basah, wheezing, sianosis.

3.      Tanda-tanda kongesti vena sistemik : hepatomegali, bendungan vena leher, sembab perifer, edema palpebra sering pada bayi.

DIAGNOSIS

Diagnosis gagal jantung dibuat berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan foto torak. Pemeriksaan EKG membantu untuk mendiagnosis etiologi (misalnya disritmia). Tanda gagal jantung yang paling sering ditemukan adaalah : takikardia, irama gallop, kardiomegali, gagal tumbuh, berkeringat, takipnu, hepatomegali, dan edema palpebra

DIAGNOSIS BANDING

1.      Efusi perikardial : CTR besar, vaskularisasi paru sepi, suara-suara terdengar

2.      Pada bayi dengan infeksi saluran pernafasan bagian bawah : (bronkiolitis, pneumonia)

Bila terdapat bising, kardiomegali atau sianosis hebat, kemungkinan besar adalah kelainan jantung.

PENATALAKSANAAN

1.      Eliminasi penyebab dasar : operasi koreksi untuk penyakit jantung bawaan.

2.      Eliminasi faktor pencetus : infeksi, anemia, aritmia, anemia, demam.

3.      Terapi gagal jantung.

TATALAKSANA UMUM

1.      Beri O₂ 40-50% dengan pelembab.

2.      Sedasi dengan morphin 0,1-0,2 mg/kg/dosis s.c.setiap 4 jam kalau perlu, atau Phenobarbital 2-3 mg/kg/dosis p.o/i.m. setiap 8 jam selama 1-2 hari.

3.      Eliminasi faktor pencetus : demam diberi antipiretik, anemia ditanfusi PRC sampai PCV > 35%.

4.      Atasi penyakit dasar seperti hipertensi, aritmia atau tirotoksikosis.

Gagal jantung kongestif dapat diatasi dengan :

1.      Meningkatkan "daya kerja jantung"

2.      Mengurangi "beban kerja jantung"

3.      Mengurangi beban volume.

I. I.a. Digitalis :

Sebelum digitalis diberikan periksa EKG, serum elektrolit (terutama Kalium), fungsi ginjal kadang perlu diketahui. Obat : Digoxin, lanatosida C. Dosis initial total digitalizing dose (TDD) diberikan sebagai berikut :

Prematur : 0,020 mg/kg, Neonatus aterm : 0,030 mg/kg, < 2 th : 0,04 mg/kg, > 2 th : 0,030-0,040 mg/kg diberikan segera, dosis sisanya dibagi dua dengan interval 8-12 jam. Bila diberikan secara intravena dosis harus dikurangi 25%.

Dosis digitalisasi rumatan :

Prematur :

�       0.005 mg/kg/hari

�       < 2 th : 0.01 - 0,015 mg/kg/hari.

�       2 th : 0,005 - 0,01 mg/kg/hari.

Interaksi dapat terjadi dengan : quinidine, verapamil, amiodarone sehingga memerlukan reduksi digitalis 25%.

b. Obat kardiotonik lain :

Apabila gagal jantung disertai hipotensi, gagal ginjal, sepsis atau refrakter terhadap terapi lain dapat dipakai "support" yaitu dengan :

1. Dopamine : 5-10 mcg/kg/menit diberikan dengan infus secara kontinyu dengan, pemantauan yang ketat, dosis 5 mcg/kg/min memberikan vasodilatasi renal, dosis > 10 mcg/min meningkatkan resisten perifer dan denyut jantung, vasokonstriksi ginjal.

II. Mengurangi beban kerja Jantung.

a. Secara umum : mengurangi aktifitas fisik :

- Istirahat (tirah baring)

- "Humidified oxygen" dengan masker "nasal prong"

 b. Reduksi� "afterload"/"preload" dengan vasodilator.

- Pemilihan jenis obat bergantung apa yang akan diturunkan, "preload" atau "afterload".

- Pemberian obat-obat ini memerlukan pemantauan :

* Tekanan pengisian

* Tekanan darah arteri

Bila keduanya menurun, curah jantung akan menurun.

Obat :

- Hydralazine : dosis 1 mg/kg - 5 mg/kg/hr oral dalam 3-4x (dilatasi arteriolar perifer, curah jantung meningkat)

- Captopril :

neonatus    : 0,1-0,4 mg/kg/dose, 1-4 x/hari

bayi           : 0,5-6,0 mg/kg/hr, tiap 6-24 jam

anak besar : 12,5 mg/dose oral tiap 12-24 jam

III. Mengurangi beban volume :

a.Restriksi natrium
b. Restriksi cairan hanya apabila ada "dilutional hyponatremia' pada bayi-bayi cairan formula jangan dikurangi.

c.Diuretika :

Furosemide               : 1- 2 mg/kg/dosis p.o/i.v. 2-4x/hari, dosis maksimum 4-5 mg/kg/hari.

Spironolakton           : 1-3,5 mg/kg/hari, 1-2 dosis/hari.
Thiazide : chlorothiazide : 20-30 mg/kg/hari, oral.

      Hydrocholorothiazide    : 2-3 mg/kg/hari (2 x)

- Pada bayi yang sakit keras : beri dextrose 10% intravena.

- Bila PaCO₂ > 50 mmHg, beri ventilator.

- Sembab paru : sedatif; morfin sulfat 0,05mg/kg subkutan.

- Bila ada infeksi : antibiotik yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Bernstein D. Cardiac Therapeutics : Heart Failure. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Eds.� Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke 17. Philadelphia :� Saunders, 2004. h. 1582-1586.

2.      Park MK, Troxler RG. Pediatric Cardiology for Practitioners. Edisi ke 4. St Louis : Mosby, 2002. h. 399-407.

3.      Gessner IH. Congestive heart failure. Dalam : Gessner IH, Victoria BE. Pediatric cardiology a problem oriented approach. Philadelphia : WB Saunders Company, 1993. h. 117-129.

4.      Jordan SL, Scoot O. Heart Disease in Pediatrics. Edisi ke 3. London : Butterworth & Co.Ltd, 1989. h. 234-39, 249-53.