Lower Motor Neuron merupakan susunan saraf tepi dari sumsum tulang belakang sampai jari atau otot. Kelumpuhan pada LMN bersifat flaksid, ditandai dengan menurunnya atau menghilangnya refleks fisiologis, refleks patologis yang negatif, dan atropi otot. Kelumpuhan pada LMN antara lain polio, mielitis transversa dan Sindrom Guillain-Barré (SGB).
Sindrom Guillain-Barré (SGB) merupakan salah satu penyakit yang mengenai sistem saraf akibat kerusakan struktur selubung mielin sel saraf.1,2 SGB merupakan penyakit paralisis akut dengan angka kejadian setiap tahun sebanyak 1 - 3 per 100.000 orang. SGB dapat terjadi pada semua kelompok umur, terutama pada usia remaja dan dewasa muda. Selain itu, kelainan ini juga dapat mengenai orang tua dan anak-anak.3
Pada kelompok anak di bawah usia 4 tahun, SGB merupakan penyebab utama kelumpuhan.4 Kelumpuhan yang terjadi umumnya bersifat simetris dan seringkali dimulai dari ekstremitas bawah dan kemudian berkembang secara ascending. Pada tahap lanjut perjalanan penyakit, akan terjadi neuropati yang menyeluruh. Keadaan yang seringkali dikhawatirkan pada anak adalah terlibatnya otot-otot pernapasan yang selanjutnya akan menimbulkan hambatan dalam bernapas. Selain itu, pada beberapa kasus, kelainan ini dapat menyisakan gangguan saraf yang menetap.5
Sindrom Guillain-Barré merupakan salah satu kelainan dengan penyebab yang belum jelas. Berbagai studi ilmiah mengenai kelainan ini lebih mengarahkan patogenesis SGB adalah akibat interpretasi sistem imun yang keliru terhadap struktur selubung mielin dan akson. Akibatnya dapat terjadi demielinisasi dan degenerasi aksonal. Mekanisme autoimun tersebut dapat dipicu oleh berbagai faktor, misalnya infeksi dan vaksinasi. Hal ini terkait dengan adanya kemiripan struktur antigen dengan struktur yang ada pada mielin dan akson.6-8
Mengingat pentingnya pengetahuan mengenai sindrom Guillain-Barré, maka berikut ini akan dipaparkan hal-hal yang berkenaan dengan sindrom Guillain-Barré pada anak, mencakup klasifikasi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, serta terapi yang efektif pada pasien dengan sindrom Guillain-Barré.
1.2 Tujuan
Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan memberikan informasi mengenai sindrom Guillain-Barré pada anak.
BAB II
ISI
2.1 Sindrom Guillain-Barré pada Anak
Sindrom Guillain-Barre (SGB) merupakan penyakit diduga autoimun. Pada keadan ini, sistem imun tubuh menyerang bagian dari sistem saraf tepi sehingga terjadi demielinasi dan degenerasi aksonal. SGB ditandai dengan polineuropati yang menyeluruh, yaitu paralisis ekstremitas, badan atas dan wajah, menghilangnya refleks tendon, berkurangnya fungsi sensoris (nyeri dan suhu) dari badan ke otak, disfungsi otonom, hingga depresi pernafasan.2,8
Gejalanya biasanya perlahan, mulai dari bawah ke atas. Jadi gejala awalnya biasanya tidak bisa berjalan, atau gangguan berjalan. Sebaliknya penyembuhannya diawali dari bagian atas tubuh ke bawah, sehingga bila ada gejala sisa biasanya berupa gangguan berjalan. SGB dapat terjadi dalam hitungan jam, hari atau bahkan bulan.2,9,10
2.2 Etiopatogenesis Sindrom Guillain-Barré
Penyebab pasti dari SGB tidak diketahui. Banyak penelitian menyatakan terjadinya reaksi autoimun pada mielin saraf tepi dan nervus kranial yang diserang oleh makrofag dan sel-T, dihubungkan dengan infeksi virus atau bakteri, adanya vaksinasi, dan penyakit sistemik lainnya. Infeksi bakteri yang dihubungkan dengan SGB, seperti Campylobacter jejuni, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae dan Borrelia burgdorferi. Infeksi virus seperti cytomegalovirus, Ebstein-Barr virus dan saat serokonversi dengan HIV (human immunodeficiency virus). Berdasarkan penelitian, diketahui terdapat hubungan antara pemberian vaksin dengan SGB, seperti vaksinasi influenza, vaksinasi polio secara oral, vaksinasi tetanus toxoid, vaksin hepatitis-B, vaksin measles, menactra meningococcal conjugate vaccine, Vaksin streptococcus grup A, vaksin rabies dan vaksin flu babi.10,11
Banyak kasus terjadi beberapa hari sampai beberapa minggu setelah infeksi seperti common cold, radang tenggorokan, sakit perut karena virus disertai dengan muntah dan diare. Virus menginduksi terjadinya demielinasi melalui possible mimicry (kemiripan) antara efektor virus dan ganglioside manusia. Sebuah penelitian menemukan struktur lipopolisakarida dari beberapa strain Campylobacter jejuni, khususnya struktur terminal dari inti oligosakarida, menyerupai ganglioside manusia GM1 dan GD1a. Kemiripan juga terdapat antara protein NS2 influenza A dan regio rangkaian protein P2(mielin) manusia.12
Dari penelitian serologis diketahui bahwa 20-40% penderita SGB sebelumnya telah menderita infeksi C. Jejuni. SGB ini disebabkan oleh mekanisme autoimun dimana tubuh yang seharusnya menyerang C. Jejuni tetapi justru menyerang jaringan saraf tubuh host sendiri (disebut antigenic mimicry). Kesalahan ini disebabkan permukaan C. Jejuni mengandung polisakarida yang mirip glycoconjugates jaringan saraf manusia. Mekanisme imun seluler dan humoral juga ikut berperan. Kemiripan pada struktur mikroba dan antigen host ini sama-sama dikenali oleh sel B dan reseptor sel-T. Hal inilah yang mencetuskan reaksi silang antibodi atau sel T yang menyebabkan terjadinya mekanisme autoimun.13-15
Gangliosid banyak terdapat pada membran sel saraf manusia yang juga mengandung ceramide dan bagian polar yang terdiri dari glukosa (Glu), galaktosa (Gal), N-asetilgalaktosamin (GalNac), dan N-asam asetilneuramic (NeuAc). Bagian luar membran sel C. Jejuni terdapat lipopolisakarida yang mengandung tiruan gangliosid. Struktur biokimia ini memegang peranan penting pada patogenesis SGB.14
Antibodi yang dibentuk tubuh terhadap infeksi C. Jejuni disebut antibodi anti-gangliosid yang juga menyerang gangliosid normal yang berada pada jaringan saraf perifer. Gangliosid GM1 adalah autoantigen untuk Ig G pada pasien SGB yang dikenal dengan anti-GMI Ig G. Terjadi kenaikan titer anti GMI Ig G pada 20-50% kasus yang disebabkan oleh C. Jejuni.14,16
Berdasarkan penelitian diketahui bahwa antigen mielin saraf tepi yang menjadi target respon imun pada SGB dan CIDP (chronic inflammatory demielinating polyradiculoneuropathy) adalah P0, P1 (yaitu seperti mielin basic protein pada saraf pusat), P2 dan PMP22. Sebuah penelitian juga menunjukan bahwa ditemukan peningkatan level antibodi dan sel T spesifik P2 pasien SGB dan CIDP, meskipun penelitian lain tidak menyetujui. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa terdapat peningkatan reaktivitas sel T terhadap P0 pada minoritas pasien SGB. Terjadinya respon antibodi terhadap PMP22 juga dilaporkan baik pada neuropati inflamasi dan non inflamasi, meskipun hal ini masih menjadi kontroversi.17
Penelitian lain menemukan struktur lipopolisakarida dari beberapa strain Campylobacter jejuni, khususnya struktur terminal dari inti oligosakarida, menyerupai ganglioside manusia GM1 dan GD1a. Kemiripan struktur tersebut dapat dilihat pada gambar 1.12
Gambar 1. Struktur Biokimia Sel Saraf Manusia dan C.jejuni.14
Pasien SGB mengalami kenaikan serum dan konsentrasi (IL)-2 di cairan serebrospinal, suatu agen yang membantu regulasi natrium dan mekanisme membran sel. Reseptor IL-2, IL-6 dan TNF-Alfa, serta sitokin terlibat dalam pengrusakan dini sawar darah saraf. Peningkatan regulasi dari adhesi molekul endotel, merupakan syarat untuk leukosit ditranspor ke jaringan saraf, terjadinya aktivasi makrofag dan terjadi kerusakan pada mielin. Secara bersamaan terjadi pula penurunan regulasi dari transformasi faktor pertumbuhan Beta 1 (TGF-Beta 1), yaitu suatu molekul imunosupresif yang merupakan antagonis IL-1, IL-2, TNF-alfa dan IFN-gamma. Konsentrasi TGF-beta 1 cenderung menurun selama sakit dan meningkat secara progresif dari konsentrasi kontrol di awal penyembuhan. Jadi, TNF-alfa yang mulai menghancurkan sawar darah saraf diikuti dengan produksi antibodi untuk bakteri yang menyerang jaringan saraf sendiri. Saat virus atau bakteri menyerupai anti-gangliosid, dalam darah terdapat bahan neuritogenik. Tempat di mana bakteri dilumpuhkan dengan cara pengrusakan sawar darah saraf, maka akson di tempat itu cenderung mengalami kerusakan.14
Penurunan fungsi secara klinis disebabkan kegagalan konduksi serabut saraf yang umumnya disebabkan demielinasi akson saraf. Penurunan sensoris kadang-kadang terjadi tapi tidak selalu ada. Demielinasi mengikuti pola sentripetal, terjadi pertama kali di bagian distal dari saraf dan meningkat ke akar serabut saraf spinalis, lebih sering mengenai serabut saraf yang mielinnya sedikit. Sistem saraf pusat atau perifer mengalami peralihan regio dan yang paling banyak mengalami kerusakan secara umum adalah akar serabut saraf spinal.14
Penyembuhan secara klinis dimulai dengan remielinasi akar serabut saraf spinalis. Kadang-kadang, degenerasi akson akan terjadi sendiri atau bersamaan dengan demielinasi. Regenerasi akson berlangsung lambat, tapi terjadi perbaikan. Jadi, blok konduksi saraf merupakan sebab utama terjadinya paralisis akut dan hilangnya fungsi sensoris, sedangkan degenerasi akson merupakan penyebab disabilitas.14
2.3 Klasifikasi Sindrom Guillain-Barré
Sindrom guillain-barré dapat diklasisifikasikan menjadi beberapa tipe. Saharso membagi kelainan ini menjadi 2, yaitu:9
(1) Tipe axonal, terjadi degenerasi akson tanpa proses demielinasi atau peradangan.
(2) Tipe demielinating, terjadi demielinasi segmental saraf tepi yang disebabkan oleh infiltrasi sel-sel radang. Pengklasifikasian lain SGB dilakukan oleh Japardi I, yang membagi SGB menjadi 5 tipe, yaitu:4
a. Acute inflamatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP)
Bentuk ini merupakan yang terbanyak dilaporkan, yaitu sekitar 90% kasus. Di Amerika Serikat, frekuensinya adalah 0.6-1.7 kasus per 100.000 per tahun, angka kematian berkisar 2-6%. AIDP dapat terjadi pada semua ras dan di seluruh belahan dunia. Insidensi kasus AIDP pada laki-laki dan perempuan dengan perbandingan 1,1-1,7:1.18
AIDP merupakan penyakit akut monofasik dari sistem saraf perifer yang menyebabkan kelemahan tungkai arefleks secara ascending yang progresif dan terjadi gangguan ringan dari sistem saraf sensorik. Gangguan sistem saraf autonomik terjadi pada 2/3 pasien, berupa takikardi, hipotensi postural yang mengarah ke arah presyncope, keringat berlebih, dan konstipasi. Adanya rasa nyeri yang ringan pada punggung atau pinggung adakalanya mendahului serangan kelemahan. Nyeri yang hebat dilaporkan terjadi pada 15% pasien. Sekitar 20% penderita AIDP akhirnya mengalami gagal nafas. Progresivitas penyakit ini seringkali mencapai maksimal pada akhir minggu ke-4.18
Pada tipe AIDP, sel-sel makrofag secara langsung menyerang komponen membran abaxonal sel Schwann dan diikuti oleh demielinasi vesicular. Terjadinya demielinisasi saraf tepi akibat sel radang pada AIDP ini dapat dibuktikan secara elektrofisiologis. Proses demielinasi inflamasi ini mungkin disertai dengan hilangnya akson saraf. Hampir semua penderita GBS hanya mengalami 1 kali serangan akibat auto-imun pada waktu permulaan, setelah itu terjadi fase penyembuhan. Proses remielinasi terjadi setelah reaksi imun berhenti.3,19,20
b. Acute motor axonal neuropathy (AMAN)
Pada tipe ini, terjadi degenerasi aksonal pada axon saraf motorik dengan sedikit demyelinasi atau infiltrasi sel limfosit. Pada awalnya, proses terjadi pada nodus Ranvier serabut saraf diikuti dengan ditemukannya IgG dan deposit komplemen pada axolemma.20
Secara klinis Acute motor axonal neuropathy (AMAN) ditandai dengan gangguan sistem motorik sesuai akson yang terkena. Bentuk ini menyebabkan kelemahan atau kelumpuhan yang progresif dan seringkali menyebabkan gagal nafas. Pada penelitian Visser et al (1995), penderita GBS tipe AMAN tidak mengalami gangguan sensorik selama enam bulan masa follow up. Dibandingkan dengan tipe GBS yang lain, penderita tipe AMAN mempunyai onset yang lebih cepat (3,9 vs 6,1 hari), puncaknya juga lebih awal (6,3 vs 9,1 hari), didahului adanya gangguan gastrointestinal (41% vs 13%) dan pada umumnya disebabkan oleh Campylobacter jejuni (67% vs 28%).3,19,21
Hasil penelitian Kusunoki et al (1994) menunjukkan bahwa Ga1Nac-GD1a merupakan molekul target dari serum antibodi pada penderita Acute motor axonal neuropathy (AMAN). Oleh sebab itu, pada tipe ini memperlihatkan titer anti-Ga1Nac-GD1a yang tinggi. Selain itu, titer anti-GM1 dan anti GD1a juga tinggi. Pasien dengan anti-Ga1Nac-GD1a memperlihatkan amplitudo yang lemah pada potensial aksi otot.22
Acute motor axonal neuropathy juga dapat didahului oleh infeksi E.Coli. Hal ini dibuktikan dengan hasil penelitian Kono et al (2007) yang memperlihatkan bahwa pasien setelah 18 hari mengalami urosepsis akibat infeksi E.Coli menunjukkan titer anti-GM1, anti GD1a, dan anti-Ga1Nac-GD1a yang tinggi.23
Kasus GBS tipe AMAN banyak dilaporkan di daerah pedesaan di China, khususnya pada anak-anak dan dewasa muda selama musim panas. Prognosis tipe ini cukup baik dan fase penyembuhannya berlangsung cepat.3,19
c. Acute motor sensory axonal neuropathy (AMSAN)
Pada tipe ini, terjadi degenerasi aksonal seperti pada Acute motor axonal neuropathy. Namun, pada AMSAN tidak hanya mengenai serabut saraf motorik tetapi juga serabut saraf sensorik. Pada tipe ini terjadi proses inflamasi yang minimal dan demielinasi. Secara elektrofisiologi ditandai dengan adanya penurunan kecepatan konduksi pada serabut saraf dan penurunan potensial aksi pada otot dan saraf sensorik. Pada penderita AMSAN ditemukan anti-GM1, anti GM1b, dan anti-GD1a IgG.19,24,25
Secara klinis ditandai dengan gangguan sistem motorik dan sensorik, fulminan, penyebaran paralisis yang lambat. Proses penyembuhan pada tipe AMSAN juga lambat dan tidak sempurna. Biasanya tipe ini terjadi pada pasien dewasa.24,25
d. Miller Fisher Syndrome
Miller Fisher Syndrome merupakan bentuk GBS yang jarang terjadi. Di Barat, insidensi tipe ini cukup rendah, yaitu sekitar 2%-7%, tetapi di dunia bagian timur insidensinya + 19% kasus. Miller Fisher Syndrome atau Acute Disseminated Encephalomyeloradiculopaty ditandai dengan trias gejala neurologis berupa oftalmoplegi, ataksia, dan arefleksia yang kuat : hilangnya refleks tendon, gangguan koordinasi, kesukaran berjalan dan berdiri, serta adanya problem penglihatan. Pasien MFS mengalami double vision akibat kerusakan saraf kranial yang menyebabkan kelemahan otot-otot mata. Selain itu, kerusakan saraf kranial juga menyebabkan kelemahan otot-otot muka. Gejala-gejala lain yang bisa didapatkan pada Miller Fisher Syndrome yaitu kebas, dizzines, nausea.19,26
Penyebab Miller Fisher Syndrome diduga akibat abnormalitas dari batang otak saja atau dalam kombinasi dengan kerusakan saraf perifer. Pada MFS terjadi demielinasi dan inflamasi dari nervus kranialis III dan IV, ganglia spinal, dan saraf perifer. Keterlibatan sistem saraf pusat pada MFS dibuktikan dengan adanya gejala-gejala yakni mengantuk, tanda-tanda optalmologi seperti ptosis, Bulbar palsy, Bell’s palsy dan gambaran imaging batang otak yang abnormal. Tipe ini terkait dengan anti-GQb1 antibodi IgG yang timbul pada neuromuscular junction, sehingga menyebabkan hambatan transmisi neuromuscular junction. GQ1b banyak terdapat pada nervus kranialis yang menginervasi otot ekstraokuler. Proses resolusi pada tipe ini terjadi dalam 1-3 bulan.19,26
e. Chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy (CIDP)
Tipe ini juga disebut Recurrent Guillain Barre Syndrome. Tipe ini merupakan bentuk lanjut dari AIDP, yang terjadi lebih dari 4 minggu paska serangan awal. Patologi CIDP yaitu terjadinya demielinasi primer dan infiltrasi makrofag dan limfosit T pada saraf perifer. Studi elektrodiagnosa menunjukkan adanya proses konduksi yang lambat pada saraf motorik dan sensorik, dan terjadi hambatan konduksi fokal. Pada tipe ini, keterlibatan saraf otonom juga sering terjadi, menyebabkan gangguan simpatis dan parasimpatis. Chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) mempunyai onset yang cepat dengan fase penyembuhan yang hampir sempurna.19
Kriteria Chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) yakni:27
1. Terjadi relaps disfungsi motorik dan sensorik saraf perifer yang progresif yang mengenai lebih dari 1 tungkai dalam waktu > 2 bulan.
2. Dissosiasi sitologi-albumin.
3. Adanya bukti elektrofisologi dari proses demyelinasi yang didapat.
Terjadinya kelumpuhan atau disabilitas pada CIDP maksimal selama 4-5 bulan. Pada penelitian Chieng et al (2007), CIDP pada subyek penelitian terjadi setelah reaktivasi infeksi EBV. Hal ini didukung oleh titer DNA-EBV yang tinggi dan anti-EBNA IgG positif pada pemeriksaan PCR.27
Pada pemeriksaan cairan serebrospinal dapat diperoleh hasil berupa kadar protein yang normal saat terjadinya rekurensi. Puncak defisit dan durasi serangan bervariasi, tetapi distribusi kelemahan tetap konstan. Tipe ini mempunyai respon yang jelek terhadap terapi immunosupresif.27
2.4 Berbagai Manifestasi Klinis Sindrom Guillain-Barré
Sindrom Guillain-Barré sering didahului oleh beberapa hal berikut:
1) infeksi pernapasan atau saluran cerna (pada dua pertiga kasus),
2) vaksinasi,
3) keganasan,
4) obat-obatan, dan
5) kehamilan.
Dari terjadinya keadaan-keadaan tersebut hingga timbulnya gejala klinis, terdapat masa bebas gejala yang berkisar antara beberapa hari hingga beberapa minggu. Sebagian kasus menunjukkan adanya parestesia sebagai gejala awal. Kelemahan motorik memiliki pola yang khas, yaitu dimulai dari ekstremitas bagian bawah dan secara ascending mempengaruhi pula bagian tubuh yang berada di atas, terutama ekstremitas bagian atas.4
Kelemahan yang terjadi bersifat simetris. Berbeda dengan polineuropati lain, misalnya pada beri-beri dan intoksikasi, pada SGB kelemahan otot bagian proksimal sama beratnya dengan yang distal. Kelumpahan tersebut bersifat flaccid, dengan refleks tendon menurun tanpa disertai atrofi otot.28
Gejala yang pertama kali muncul adalah kelemahan atau perasaan menggelitik pada kaki. Pada fase ini, anak biasanya menjadi irritabel. Kelumpuhan dapat didahului hepestesia, anestesia disertai nyeri, atau parestesia. Kelemahan akan memburuk menjadi bentuk kelumpuhan total, yang sering mengenai keempat ekstremitas (tetraplegia flaksid).29
Seringkali gejala yang ada pada SGB juga melibatkan saraf otonom, sehingga terjadi gangguan saraf simpatis dan parasimpatis. Gejala yang dapat terlihat berupa ketidakstabilan tekanan darah secara mendadak, keluarnya keringat pada suhu lingkungan yang rendah, dan flushing. Selain saraf otonom, saraf kranial juga dapat terkena.28
Keterlibatan saraf kranial didapatkan pada 45 – 75% kasus. Gangguan yang paling sering didapatkan, yaitu kelumpuhan saraf fascialis, paresis bulbar, gangguan mastikasi, dan kelainan okular. Berbeda dengan manifestasi pada ekstremitas, keterlibatan saraf kranial seringkali asimetris.7 Keterlibatan bulbar terjadi pada separuh kasus. Selain itu, dapat pula timbul insufisiensi pernapasan. Disfagia dan kelemahan wajah sering menjadi tanda awal terjadinya gagal napas. Keadaan ini akan mempengaruhi asupan makanan dan meningkatkan risiko aspirasi. Keterlibatan otot bulbar dan pernapasan dapat mengakibatkan kematian jika tidak segera diantisipasi dan diatasi.17
Sebagai akibat gangguan motorik dan otonom, dapat pula terjadi gangguan sistem kardiopulmonar. Gangguan dapat diawali napas yang berat akibat kelemahan otot bantu napas dan gangguan ritmik akibat keterlibatan saraf otonom. Fungsi paru akan terganggu dengan compliance yang menurun. Selanjutnya, keadaan tersebut akan menurunkan kapasitas paru dan atelektasis, dan dapat diperberat lagi oleh infeksi paru (pneumonia).17
Gejala-gejala tersebut akan tetap tampak sekurang-kurangnya dua minggu setelah timbul. Kemudian, gejala tersebut akan berhenti secara bertahap dengan sendirinya. Penyembuhan dapat terjadi secara total tanpa menyisakan gejala, namun bila selama serangan terjadi kerusakan badan sel saraf, maka dapat terjadi kelainan yang menetap.5
2.5 Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain-Barré
Penegakan diagnosis SGB didasarkan pada anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, seperti pungsi lumbal, pemeriksaan seroimunologi, dan neurofisiologi. Dari anamnesis dapat diperoleh lama penyakit, ada tidaknya pencetus, serta pola perjalanan penyakit yang khas. Dari pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan antara lain sesuai dengan kriteria klinis SGB menurut Asbury, yaitu:7
1. Kriteria yang harus ada:
- Kelemahan progresif lebih dari satu anggota gerak
- Hiporefleksia atau arefleksia
2. Kriteria yang memperkuat diagnosis:
a. Progresivitas hingga 4 minggu
b. Relatif simetris
c. Gangguan sensoris ringan
d. Keterlibatan saraf kranial (tersering n.VII)
e. Perbaikan klinis dalam 4 minggu
f. Disfungsi otonom ringan
g. Tidak terdapat demam
h. Protein LCS meningkat setelah 1 minggu
i. Leukosit LCS < 10/mm3 j. Perlambatan hantaran saraf
3. Kriteria yang meragukan diagnosis:
a. Asimetris
b. Disfungsi BAB atau BAK
c. Leukosit LCS > 50/mm3
d. Gangguan sensoris berbatas nyata
4. Kriteria eksklusi:
a. Hanya gangguan sensoris saja
b. Terdiagnosis sebagai polineuropati lain
Berikut ini dapat dilihat skala fungsional pada sindrom Guillain-barré:
Tabel 1. Skala Fungsional Hughes untuk SGB
Grading Scale Keterangan
Grade 1 Gejala dan tanda minimal, pasien dapat berlari
Grade 2 Dapat berjalan 5 meter tanpa bantuan
Grade 3 Dapat berjalan 5 meter dengan alat bantu
Grade 4 Hanya duduk atau berbaring
Grade 5 Perlu ventilasi
Gambaran LP pada SGB menunjukkan proses demielinisasi (peningkatan protein LCS) tanpa tanda-tanda infeksi (pletosis). Keadaaan ini disebut disosiasi sitoalbumin. Hasil analisis LCS normal dalam 48 jam pertama, kemudian diikuti peningkatan kadar protein LCS pada minggu ke-2 tanpa atau disertai sedikit kenaikan lekosit (albuminocytologic dissociation).7
Menurut Lambert dan Murder,7 adanya kelainan pada pemeriksaan EMG dapat membantu menegakkan diagnosis. Terdapat perlambatan kecepatan hantar saraf pada EMG. Pada minggu I terjadi pemanjangan atau hilangnya F-response (88%), prolong distal latencies (75%), blok pada konduksi (58%), dan penurunan kecepatan konduksi (50%). Pada minggu II terrjadi penurunan potensial aksi otot (100%), prolong distal latencies (92%), dan penurunan kecepatan konduksi (84%).7
Pemeriksaan MRI juga sangat membantu diagnosis. MRI sebaiknya dilakukan pada hari ke-13 setelah timbulnya gejala SGB. Pemeriksaan MRI dengan menggunakan kontras gadolinium memberikan gambaran peningkatan penyerapan kontras di daerah lumbosakral, terutama di cauda equina. Sensitivitas pemeriksaan ini terhadap SGB adalah 83%.9
Sindrom Guillain-Barré dapat didiagnosis banding dengan beberapa kelainan berikut:
1. Botulisme
Botulisme ditandai dengan kelemahan yang berat, keterlibatan otot ekstraokular, dan konstipasi (perjalanan penyakit cepat).7
2. Poliomielitis
Kelainan ini merupakan gangguan yang mengenai kornu anterior. Onset kelemahan pada poliomielitis cepat dan asimetris atau hanya melibatkan satu anggota gerak saja. Selain itu juga terdapat tanda-tanda rangsang meningeal dan pleositosis pada cairan liquor yang membedakannya dengan SGB.30
3. Polineuropathy postcritical illness
Merupakan polineuropati yang terjadi setelah suatu penyakit yang berat. Secara klinis, penderita mengalami paralisis yang berat, diserrtai refleks yang menurun dan otot-otot bulbar tidak terkena.30
4. Tick paralysis
Kelainan ini disebabkan oleh gigitan kutu. Gambaran klinis yang tampak menyerupai SGB, dan dibedakan dengan riwayat bekerja di suatu daerah hutan kayu dan menemukan kutu. Kutu dapat ditemukan pada kulit kepala penderita. Perbaikan segera terjadi setelah kutu disingkirkan.30
5. Porfiria
Porfiria dapat menyebabkan kelemahan motorik progresif, cramp abdominal, kejang, gejala-gejala psikiatri, dan peningkatan ekskresi asam alfa amino levulenat dan porfobilinogen.30
6. Dipteri
Dipteri diawali dengan infeksi saluran napas atas dan tampak adanya pseudomembran di tenggorokan. Berkembangnya neuropati simetris terjadi pada 1 hingga 2 minggu kemudian. Disfungsi saraf kranial umumnya bisa terjadi, termasuk kelemahan palatum, gangguan akomodasi visual, dan dilatasi pupil. Sindrom ini bersifat reversibel dengan pemberian antibiotik yang tepat.30
7. Intoksikasi arsen dan timah
Menyebabkan neuropati motorik yang predominan, namun progresivitas dari gejala dan tanda-tanda intoksikasi kronik lambat.30
8. Intoksikasi logam berat akut
Dapat disertai ensefalitis dan gejala sistemik lain.30
2.6 Penatalaksanaan Sindrom Guillain-Barré
Penatalaksanaan umum SGB meliputi terapi fisik yang agresif dan rehabilitasi jangka panjang, serta pencegahan komplikasi akibat immobilisasi. Pada sebagian besar kasus, penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simptomatik. Meskipun dapat sembuh sendiri, harus dipertimbangkan pula perawatan yang lama dan kecacatan yang tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan khusus terapi adalah mengurangi beratnya penyakit, mempercepat penyembuhan, dan mencegah komplikasi dan kecacatan, melalui sistem imunitas (imunoterapi).
1. Plasmaparesis
Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan mengeluarkan faktor autoantibodi yang keluar. Pemakaian plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu napas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih singkat. Pengobatan dilakukan setiap hari selama 5 hari pertukaran 1000 mL setiap kalinya untuk jumlah total 250 mL/Kg. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu I).4
Penggunaan plasmaparesis memiliki komplikasi berupa ketidakstabilan otonomik, hiperkalsemia, dan perdarahan yang menyebabkan berkurangnya faktor pembekuan.9
2. Imunosupresan (Imunoglobulin iv)
Penggunaan terapi imunoglobulin (Ig) relatif lebih sederhana dan lebih mudah dibandingkan dengan plasma exchange. Kajian yangg dilakukan Brill menunjukkan bahwa penggunaan Ig pada pasien SGB sama efektifnya dengan plasmaparesis, apabila terapi diberikan dalam 2 minggu paska-onset penyakit. Kajian lain yang dilakukan Abe terhadap penggunaan human Ig menunjukkan bahwa hingga sekarang mekanisme aksi Ig masih belum jelas. Kemungkinan mekanisme aksi human Ig adalah blokade Fc-receptor pada monosit/makrofag dan neutrofil, supresi produksi sitokin, dan netralisasi sitokin. Mekanisme aksi lainnya meliputi penghambatan aktivasi komplemen dan menekan fungsi sel T dan sel B.7
3. Kortikosteroid
Kajian yang dilakukan Wijdicks tidak menganjurkan pemberian terapi steroid. Penelitian Ress dkk menunjukkan steroid hanya digunakan pada 4% kasus saja. Sebagian besar penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak memiliki nilai atau manfaat untuk penatalaksanaan SGB.7
Prognosis SGB pada anak umumnya baik. Perbaikan klinis dapat terlihat dalam waktu 7 hingga 10 hari. Namun, penyembuhan sempurna hingga gejala sisa hilang dapat terjadi hingga beberapa minggu hingga bulan.28
Sekitar 95% kasus perjalanan penyakit AIDP monofasik dengan kelemahan progresif 4 – 6 minggu, diikuti suatu penyembuhan motorik yang datar (plateu in strength), lalu perlahan-lahan mengalami perbaikan. Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan tanpa gejala sisa yang bermakna. Namun pada 3-5% kasus dapat berkembang menjadi CIDP atau serangan ulangan (Chronic Recurent Polyneuropathy, CRPN).28,30
2.7 Peranan HSP, TLR, Sitokin dalam SGB
Myelin basic protein (MBP) merupakan protein yang memegang peranan penting dalam proses mielinasi saraf. MBP dipercaya dapat menjadi autoantigen. Jika disuntikkan pada hewan menimbulkan respon imun seluler yang menyebabkan Experimental Auto immune Neuritis (EAN). EAN adalah suatu penyakit demielinasi dari system saraf perifer. Penyakit akut inflamasi ini dimediasi oleh sel T CD4 dan penyakit ini memiliki persamaan dengan SGB pada manusia. 31, 32, 33
Toll-like receptor (TLR) signaling adalah mekanisme primer dimana sejumlah sitokin proinflamasi diinduksi dalam sel dendritik. Tipe I IFNs, TNF-alfa, IL-1 dan IL-6 adalah bagian dari sitokin proinflamasi yang diproduksi dalam sel dendritik atas sinyal TLR. Karena kecepatan induksi sitokin pada sel dendritik, sel ini penting dalam pembentukan respon imun bawaan dini melawan infeksi. Diantara bermacam-macam TLR, TLR2 dan TLR 4 diyakini merupakan reseptor utama melawan infeksi bakteri. TLR4 mengenali bakteri gram negatif melalui lipopolisakarida (LPS) yang berada pada permukaan mikroorganisme. TLR2 menginduksi lipoprotein dan komponen bakteri gram positif seperti peptidoglikan. Setelah terstimulasi dengan produk bakteri, kedua reseptor tersebut memacu sel untuk memproduksi mediator inflamasi. Proses ini diperantarai oleh NF-κB. 34, 35.
TLR penting untuk mengenali mikroba patogen dan untuk mengaktifasi jalur signal untuk untuk membedakan bentuk ekspresi gen yang dihasilkan dalam respon imun bawaan melawan infeksi mikroba dan pembuatan antigen spesifik respon imun didapat. Distribusi dan komponen alur signal TLR dapat diaktivasi oleh bakteri seperti flagela Pseudomonas aeruginosa, pada sel epitel. Setelah 4 jam terjadi eksposure dengan flagela, maka TLR 5, TLR 4, dan TLR 2 dapat terinduksi. TLR dilaporkan berperan dalam modulasi respon alergi dengan meregulasi sel dendritik, T cells, and mast cells. 36, 37, 38
NF-kappaB adalah sebuah faktor transkripsi dari partikel penting dalam respon imun dan inflamasi. Bentuk aktif dari NF-kappa B adalah heterodimer yang terdiri dari dua buah protein yaitu, subunit p65 dan p50, atau subunit lain (rel, rel B, p52, v-rel). Dalam sel yang tidak terstimulasi NF-κB ditemukan dalam sitoplasma berikatan dengan IκBs. Stimulasi dengan sitokin, spesies oksigen reaktif, dan mikroorganisme yang menginduksi fosforilasi dan degradasi dari IκBs, diikuti oleh translokasi dari NF-κB ke nukleus, ikatan dengan respon elemen ini mengarah kepada inisiasi transkripsional pada gen responsif. 39
Jumlah NF dan jarak NF adalah dua faktor penting yang menentukan kaliber akson. Peningkatan sintesis NF bersama dengan penurunan transpor mengatur jumlah NF selama pertumbuhan radial dari pembentukan akson. Perubahan yang sama terjadi selama regenerasi dari akson perifer. Perubahan jarak NF menyebabkan variasi lokal dari panjang kaliber akson. 40
HSP (Heat Shock Protein) begitu disebutnya karena pertama kali ditemukan disintesis sebagai respon peningkatan temperatur, adalah famili protein yang sangat terjaga, yang terdapt pada semua organisme prokariotik dan eukariotik. Mereka berfungsi sebagai chaperone intra seluler dan membantu ketahanan sel di bawah kondisi jelek. 41
Tiga mekanisme bagaimana sel T spesifik HSP berperan pada toleransi imun 42 :
Sel T spesifik berperan pada autotolransi jangka panjang dan mencegah penyakit autoimun dengan beberapa mekanisme.
1. Dengan menahan efek antiinflamasi dari limfosit yang diajari di GALT utamanya melalui IL-10.
Jaringan limfoid saluran cerna (GALT) terus menerus berhadapan dengan komponen makanan dan mikroflora usus dimana toleransi imun jangka panjang ini penting. Seperti IL-10 dan TGF-beta dihasilkan tidak hanya oleh sel sistem imun adaptif namun juga, seperti kasus IL-10, oleh sel epitel intestinal. Selanjutnya, saat berhadapan dengan homolog yang ada pada hsp mamalia yang overekspresi pada sendi yang meradang (atau organ lain) membuat imigrasi GALT sel kontrol inflamasi melalui efek supresi yang ada.
2. Afinitas rendah pengenalan TcR hsp peptida sendiri menyebabkan supresi respon sel T inflamasi melalui interaksi B7.2 – CTLA-4.
Sel dapat menunjukkan peptida yang diambil dari hsp 60 melalui MHC I atau MHC II. Sel ini dapat menjadi target untuk sel alfa/beta T sitotoksik. Sel T sitotoksk dipertimbangkan sebagai faktor etiopatologis utama, meski banyak penelitian mengkonfirmasi bahwa hsp spesifik sel T alfa/beta terlibat hanya pada penyakit lanjut. Reaksi silang sel T spesifik hsp 70 ditemukan pada manusia dengan tuberkulosis dan leprosis.
3. Nonprofesional presentasi APC dalam hsp epitop tanpa molekul kostimulator membuat sel T menjadi anergi.
Kadar rendah konstitutif ekspresi hsp pada tiap sel tubuh akan menjamin bahwa sel akan mengetahui keberadaan epitop hsp sendiri juga pada APC nonprofesional yang kekurangan molekul kostimulator yang diperlukan untu induksi respon sel T. Pengenalan pada ketiadaan kostimulasi yang tepat diketahui membuat sel T menjadi anergi.
Berdasarkan penelitian dan observasi klinik diketahui bahwa heat shock protein (hsp) terlibat dalam regulasi beberapa penyakit autoimun, salah satunya pada SGB. Hsp akan meningkat pada keadaan stress seluler dan dapat dikenali pada reseptor permukaan sel sistem imun penjamu (Toll-like receptor 4- TLR4, TLR-2). Dengan adanya hsp protein, sistem imun akan mendapatkan informasi tentang adanya proses patologis pada tubuh. 42
Pada penyakit autoimun akan terjadi peningkatan ekspresi HSP 47 dan HSP 70 dalam serum. Oleh karena EAN/GBS merupakan penyakit autoimun, maka dapat disintesiskan akan terjadi peningkatan HSP 47 dan HSP 70. 43, 44
Produksi HSP 70 ditingkatkan sebagai respon berbagai stimuli yang menimbulkan stress dimana termasuk infeksi, inflamasi, demam, keganasan, diferensiasi sel cepat, atau perkembangan jaringan. Pelepasan HSP 70 dapat berikatan dengan TLR 2 dan TLR 4 dan menimbulkan aktivasi sitokin proinflamasi primer, tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-1β dan IL-6 42. Sebuah penelitian menyatakan bahwa didapatkan hsp 70 spesifik sel T δ/γ juga dilakukan oleh tipe sel lain yaitu sel dendrit dengan menggunakan hsp patogen untuk melawan agen infeksi. Sel dendrit mengenali hsp patogen melalui reseptor permukaan (TLR-4). 42
HSP 47 adalah heat shock protein yang berfungsi sebagai chaperone spesifik untuk molekul prokolagen ketika mereka transit melalui reticulum endoplasma. HSP 47 diperlukan untuk sintesis kolagen normal. Ekspresi HSP 47 meningkat dalam keadaan fibrosis paru, ginjal dan kulit. Studi terakhir menyatakan bahwa level ekspresi gen prokolagen dan tingkat sintesis prokolagen diregulasi oleh HSP 47. Lesi fibrotik terdiri dari kebanyakan kolagen, dan kemungkinan dapat dicegah dengan menghambat produksi kolagen.. 45, 46
Hsp 47 dan Hsp 70 menginduksi Sel T helper yang belum berdeferensiasi menjadi Th I yang akan melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti IL-2, IL-6, IL-12, IL-. Pada EAN atau GBS, sitokin-sitokin proinflamasi tersebut menyebabkan inflamasi pada myelin dan akhirnya terjadi demyelinasi saraf. Sebaliknya, hsp juga dapat menginduksi deferensiasi Th0 menjadi Th2 yang memproduksi sitokin anti-inflamasi seperti IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, dan IL-12. 42, 47
Sitokin bekerja melalui reseptor pada permukaan sel sasaran. Sitokin berperanan dalam banyak respons imun seperti aktivasi sel T, sel B, monosit dan makrofag, induksi sitotosisitas dan inflamasi. Sitokin-sitokin yang dihasilkan ini memiliki sifat yaitu 1) menginduksi ekspresi reseptor untuk sitokin lain atau bekerjasama dengan sitokin lain dalam merangsang sel (sinergisme) atau 2) mencegah ekspresi reseptor atau produksi sitokin (antagonisme). 48
Sel Th1 lebih berperanan pada reaksi seluler seperti hipersensitivitas lambat dan sel Th2 lebih berperanan pada reaksi humoral seperti alergi. IFN- yang diproduksi oleh sel Th1 mencegah proliferasi sel Th2, sedang IL-10 asal Th2 mencegah produksi sitokin oleh sel Th1. 48
IL-2 memiliki fungsi biologis sebagai growth factor untuk sel T yang diaktifkan, merangsang sintesis limfokin lain dan mengaktifkan sel Tc. IL-6 berfungsi untuk merangsang produksi Ig oleh sel B. IL-12 memiliki fungsi yang sinergis dengan IL-2 dan dapat mengaktivasi sel NK. IL-4 memiliki fungsi biologis sebagai growth factor untuk sel B yang diaktifkan, growth factor untuk sel T dan sel mast, meningkatkan aktivitas sitolitik dan sel Tc. IL-5 berfungsi meningkatkan produksi IgM dalam sel B. IL-8 berfungsi mengaktifkan neutrofil. IL-10 menghambat produksi sitokin dan berperan dalam pertumbuhan mastosit. 48
Berbagai studi ilmiah mengenai kelainan ini lebih mengarahkan patogenesis SGB akibat interpretasi sistem imun yang keliru terhadap struktur selubung mielin dan akson. Mekanisme imun selular dan humoral memiliki peranan. Hal ini terkait dengan adanya kemiripan struktur antigen dengan struktur yang ada pada mielin dan akson. Akibatnya dapat terjadi demielinisasi dan degenerasi aksonal.
Dalam penelitian terakhir, telah diselidiki fungsi dari IL-18 dalam sel T- mediasi autoimun dari EAN dalam tikus yang diinduksi oleh PO peptide 180-199 and Freund's complete adjuvant (FCA). Data mengindikasikan bahwa dalam 2 buah regimen terapeutik yang berbeda, yaitu anti IL-18 monoclonal antibody (mAb) secara efektif memperbaiki gejala klinis dan patologik dari EAN. Hasil kami didapatkan bahwa pergeseran keseimbangan Th1/Th2 ke arah Th2 dapat menjadi suatu mekanisme penyebab EAN yang disupresi oleh anti –IL-18 mAb. Kami menyimpulkan bahwa IL-18 endogen memainkan peran penting dalam patogenesis dimielinasi utoimun dari SST dan bahwa IL-18 antagonis dapat menyediakan terapi baru untuk penyakit ini. 31
BAB III
PENUTUP
Sindrom Guillain-Barré adalah suatu polineuropati akut yang sering terjadi pada 1 – 3 minggu setelah infeksi Campylobacter jejuni. SGB muncul diduga akibat reaksi autoimun yang disebabkan adanya kemiripan struktur sakarida bakteri dengan struktur mielin dan akson saraf manusia.
Gejala klinik yang ditemukan adalah adanya paralisis dan paresis yang bersifat ascending, saraf kranial dan otonom juga dapat terlibat. Komplikasi yang paling dihindari adalah depresi napas dan cacat.
Diagnosis SGB ditetapkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Terapi SGB bertujuan mengurangi kesakitan, mempercepat penyembuhan, dan mencegah komplikasi. Pengobatan yang paling efektif hingga saat ini adalah imunoglobulin perjalanan penyakit umumnya baik dengan angka kesembuhan yang tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
1. UWO Neurology Residents. Guillain-Barre Syndrome. Neurological Medicine Pocketbook. August 10, 2003; (online) (http://www.uwo.ca/cns/resident, diakses 17 September 2005).
2. Chandra B. Penyakit Motor Unit. Dalam: Neurologi Klinik. Surabaya, FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, 1994. h. 166-167.
3. Newswanger DL, Warren CR. Guillain-Barre Syndrome. American Family Physician 2004: 69 (10)
4. Japardi I. Sindrom Guillain-Barré dalam USU Digital Library. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 2002.
5. Corwin EJ. Sindrom Guillain-Barré dalam buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC, 2001. h 193
6. Ikatan Fisioterapi Indonesia. Senam penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Guillain-Barre Sindrom. Physiosby.com 2007; (online), (http://www. physiosby.com)
7. Pinzon R. Sindrom Guillain-Barre: kajian pustaka. Dexa Media 2007: 1(20); 44-5
8. Nachamkin I, Liu J, Li M, Ung H, et al. Campylobacter jejuni from patients with Guillain-Barré Syndrome Preferentially expresses a GD1a-like epitop. Infection and Immunity 2002;70(9):5299-303.
9. Saharso D. Sindroma Guillain Barre (SGB). Pediatrik.com 2007; (online), (http://www.pediatrik.com)
10. Prendergast MM, Lastovica AJ, Moran AP. Lipopolysaccharides from Campylobacter jejuni O:41 Strains Associated with Guillain-Barré Syndrome Exhibit Mimicry of GM1 Ganglioside. American Society for Microbiology 1998;66(8): 3649-55
11. Godschalk PCR, Heikema AP, Gilbert M, Komagamine T, C. Ang CW, Glerum J, et al. The crucial role of Campylobacter jejuni genes in anti-ganglioside antibody induction in Guillain-Barré syndrome. American Society for Clinical Investigation 2004; 114: 1659-65
12. Yu RK, Usuki S, Ariga T. Ganglioside moleculer mimicry and its pathological roles in Guillain-barre Syndrome and related disease. American Society for Microbiology 2006;74(12) 6517-27.
13. Csurher PA, Sulivan AA, Green K, Pender MP, McCombe PA. T cell rectivity to P0, P2. PMP22 and myelin basic protein in patiens with Guillain-Barre Syndrome and chronik inflamatory demyelinating poliradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ;76: 1431-9
14. Dorn PAV. Guillain-Barre Syndrome. Orphanet encyclopedia 2004; (online), (http://www.orpha.net/data/patho/Gb/uk-Guillain.pdf
15. Baumann N, Pham-Dhinh D. Biology of oligodendrocyte and myelin in the mammalian central nervous system. American Physiological Society 2001;81(2):871-927
16. Hartwig MS.Gangguan neurologis dengan simtomatologi generalisata. Dalam: Hartanto H, Susi N, Wulansari P, Mahanani DA, editor bahasa Indonesia. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.. Volume 2 edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2002. h.1151-3
17. Sarnat HB. Sindrom Guillain-Barre. Dalam: Wahab S, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 3 edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000. h.2142
18. Ramachandran TS, Sater RA. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. 2006; (online), (http://www.eumedicine.com/acute- inflammatory-demyelinating-polyradiculoneuropathy.htm)
19. Anonymous. All about Guillan-Barre syndrome. 2007; (online), (http://www.jsmarcussen.com/gbs/uk/overview.htm)
20. Willison HJ, Yuki N. Peripheral neuropathies and anti-glycolipidantibodies. Brain, 2002; 125: 2591-625.
21. Visser LH, Van der Meche FG, Van Doorn PA, Meulstee J, Jacobs BC, Oomes PG, et al. Guillain-Barre syndrome without sensory loss (acute motor neuropathy). A subgroup with specific clinical, electrodiagnostic, and laboratory features. Brain,1995;118:841-847.
22. Kusunoki S, Chiba A, Kon K, et al. N-Acetylgalactosaminyl GD1 is a target molecule for serum antibody in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol, 1994; 35: 570-576.
23. Kono Y, Nishitarumizu K, Higashi T, Funakoshi K, Masaaki Odaka. Rapidly progressive Guillain-Barr Syndrome following Escherichia coli infection. Internal Medicine, 2007; 46: 589-91.
24. Rostásy KM, Huppke P, Beckers B, Brockmann K, Degenhardt V, Wesche B, et al. Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN) in a 15-year-old boy presenting with severe pain and distal muscle weakness. Neuropediatrics, 2005; 36(4):260-4
25. Davidson College. Guillain Barre syndrome. 2007; (online), (http://www.davidson.edu/academic/psychology/ramirezsite/neuroscience/psy324/jecaldwell/home.htm)
26. Yuki N. Infectious origins of, and moleculer mimicry, in Guillain-Barre and Fisher syndrome. Lancet Infect Dis, 2001; 1(1): 29-37.
27. Chieng SK, Hussain N, Gosalakkal JA. Childhood chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy secondary to reactivation of Epstein-Barr virus. Journal of Pediatric Neurology; 2007; 5 (2): 153-7.
28. Staf pengajar FK UI. Sindrom Guillain-Barre dalam Buku Ilmu Ksehatan Anak. Jakarta:EGC,2000
29. Robin, Kumar. Buku ajar Patologi III. Jakarta:EGC,1995
30. Wibowo S. Penatalaksanaan kegawatan neuromuskular dalam Proceding updates in neuroemergencies II. FK UI. Jakarta, 2004
31. Yu S, Chen Z, Mix E, Zhu SW. Neutralizing antibodies to IL-18 ameliorate experimental autoimmune neuritis by counter-regulation of autoreactive Th1 responses to peripheral myelin antigen. Journal Neuropathology and Experimental Neurology, 2002; 61: 614-9
32. Lin H. Mechanisms of Intravenous Imunoglobin in the Treatment of Experimental Autoimmune Neuritis. A thesis submitted In fulfillment of bthe requirement for the requirement for the degree of Doctor of Philosophy. Ept of medicine the university, 2006 (Dikutip dari Makalah Disertasi Dr. Ruslan Muhyi Sp. A (K) – inpress).
33. Morrel P, Quarles RH. Characteristic composition of myelin dalam sellular neurochemistry and neural memoranes. Introductory biological psychology Tutorials, 2007 (Dikutip dari Makalah Disertasi Dr. Ruslan Muhyi Sp. A (K) – inpress).
34. Samarasinghe R, Tailor P, Tamura T, Kaisho T, Akira S, Ozato K. Induction of an Anti-Inflammatory Cytokine, IL-10, in Dendritic Cells After Toll-like Receptor Signaling. Journal Of Interferon & Cytokine Research, 2006; 26:893–900
35. Saito T, Yamamoto T, Kazawa T, Gejyo H, Naito M. Expression of toll-like receptor 2 and 4 in lipopolysaccharide-induced lung injury in mouse. Cell Tissue Res, 2005; 321: 75–88
36. Adamo R, Sokol S, Soong G, Gomez MI, Prince A. Pseudomonas Aeroginosa Flagella ActivateAirway Epithelial Cells Throughasialo GM1and TLR 2 as well as TLR 5. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology; 2004
37. Ferina C, Theil D, Semlinger B, Hohlfeld R, Meinl E. Distinct responsesto monocytes to Toll like reseptor ligands and inflamatory cytokines. International Imunology, 2004; 16 : 799-809
38. Chun K Wong, Phyllis F Y Cheung, Wai K Ip, Christopher W K Lam. Intracellular Signaling Mechanisms Regulating Toll-Like Receptor-Mediated Activation of Eosinophils. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. New York: 2007:. 37, 85 -95
39. Kang-Yun Lee, Shu-Chuan Ho, Horng-Chyuan Lin, Shu-Min Lin. Neutrophil-Derived Elastase Induces TGF-(beta)1 Secretion in Human Airway Smooth Muscle via NF-(kappa)B Pathway. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. New York:2006; 35, 407-8
40. Sancho S, Magyar , Aguzzi A, Suter U. Distal axonopathy in peripheral nerves of PMP22-mutant mic. Brain Oxford, 1999 : 122
41. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perleman M. Multiorgan Dysfunction In Infants With Post-Asphyxial Hypoxic-Ischaemic Encephalopathy. Arch Dis Child 2004, Vol 89: 152-158
42. Raska M, Weigl. HSP in autoimun disease. Biomed_pap_med_sac_univ palaki_olomoue_czech_rep. 2005, 149 (2). 2. 243-9.
43. Alberto JM, Sick Chaperone,Cellular Stress and Disease.N Eng J Med 53 : 1489-1501, 2005 (Dikutip dari Makalah Disertasi Dr. Ruslan Muhyi Sp. A (K) – inpress).
44. Johnson JD, Fleshner M. Releasing signals, secretory pathways, and immune function of endogenous extracellular heat shock protein 72 Journal of Leukocyte Biology, 2006; 79
45. Brown KE, Broadhurst1 KA, Mathah MM, Elizabeth M Brunt and Warren N Schmidt. Expression of HSP47, a collagen-specific chaperone, in normal and diseased human liver. Laboratory Investigation, 2005
