Infeksi Virus Dengue (demam dengue m demam berdarah dengue)

A. DEMAM DENGUE

BATASAN

Salah satu varian klinik infeksi virus dengue, yang ditandai oleh gejala panas 2- 7 hari �dan pada saat panas turun disertai/disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage).

PATOFISIOLOGI

1.        Berhubungan dengan strain virus, dengan urutan Den 2, Den 3, Den 4 dan Den 1

2.        Berhubungan dengan infeksi sekunder

3.        Berhubungan dengan �antibody- dependent enhancement�

GEJALA KLINIS

1.        Demam

-            Timbul mendadak, berlangsung 2-7 hari

-            Disertai dengan tidak mau bermain (�not doing well�), nafsu makan menghilang, mual , dan tidak jarang disertai muntah.

-            Kadang kurva suhu berbentuk pelana (sadle-back fever)

-            Suhu turun mendadak, kemudian penderita merasa/tampak membaik dan muncul nafsu makan.

2.        Nyeri

-            Nyeri kepala

-            Nyeri belakang mata (retro orbital)

-            Nyeri otot (myalgia)

-            Nyeri sendi (arthralgia)

3.        Ruam

-            Pada awal sakit dapat timbul kemerahan (flushing) pada kulit penderita

-            Pada periode penyembuhan dapat muncul �confalescence rash�, berupa morbilli like rash yang lokasinya di ekstremitas bawah (shoe like appearance) dan di ekstremitas atas (handglove like appearance)

4.        Manifestasi perdarahan

-            tidak selalu ada

-            Dapat berupa tourniquet test yang positip, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi dan dapat terjadi perdarahan masif berupa hematemesis/melena yang sampai membutuhkan transfusi darah.

5.        Dapat dijumpai gejala gastro intestinal, berupa diare dan gejala saluran napas atas berupa batuk serta pilek yang ringan

Cara pemeriksaan :

-           Lakukan pemeriksaan klinis yang lengkap meliputi anamnese yang teliti, tetapkan hari sakit keberapa penderita datang, pemeriksaan fisik yang cermat khususnya mencari tanda perdarahan (kalau mungkin lakukan tourniquet test)

-           Laboratorium rutin sering dijumpai adanya leukopenia, dan dapat disertai penurunan trombosit, walaupun seringkali masih� > 100.000

-           Diagnosis etiologis :

1.        Serologis eliza, memeriksa IgM dan IgG dengue, lakukan pada hari sakit ≥ 5, untuk lebih memperoleh hasil positip

2.        Serologis hemaglutinasi inhibisi, dengan mengambil serum sepasang, di mana serum pertama saat masuk rumah sakit dan serum kedua usahakan ≥ 7 hari kemudian (sering kali susah dipenuhi).

3.        Virologi, isolasi virus dari spesimen darah, usahakan pengambilan serum� saat periode febris, kemudian dengan dry ice dikirim ke pusat-pusat pemeriksaan virologi (dilakukan saat riset)

DIAGNOSIS BANDING

1.        Exanthema subitum

2.        German Measles

3.        Chikungunya

4.        Demam berdarah dengue grade I dan II

PENYULIT

1.        �Dehidrasi

2.        �Kejang demam

PENATALAKSANAAN

Lihat pada Demam Berdarah Dengue

B. DEMAM BERDARAH DENGUE

BATASAN

Salah satu varian klinis infeksi virus dengue, yang ditandai oleh panas 2-7 hari dan pada saat panas turun disertai/disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage).

PATOFISIOLOGI

1. Berhubungan dengan strain virus, dengan urutan Den 2, Den 3, Den 4 dan Den 1
2. Berhubungan dengan infeksi sekunder
3. Berhubungan dengan � antibody- dependent enhancement �

GEJALA KLINIS

Pada awal sakit, dimana penderita infeksi virus dengue timbul gejala panas, tidak dapat dibedakan apakah akan menjadi varian klinis Demam Dengue atau Demam Berdarah Dengue. Pada saat panas turun, penderita Demam Berdarah Dengue ditandai dengan penampilan klinis yang memburuk. Penderita tampak sakit berat, gangguan hemostatik yang berupa gejala perdarahan menjadi lebih prominen dan kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya defisit cairan yang ringan berupa peningkatan PCV ≥ 20 %� sampai gangguan sirkulasi/syok.

CARA PEMERIKSAAN

-       Lakukan anamnesis yang cermat, tetapkan hari sakitnya dan berapa lama penderita sudah berada pada keadaan klinis yang diasses sebagai demam berdarah dengue ini.

-       Lakukan pemeriksaan fisik yang seksama, adakah gangguan sirkulasi berupa penyempitan tekanan nadi, penurunan sistole dan diastole. Adakah efusi pleura dan ascites, sebagai akibat kebocoran plasma.

-       Laboratorium rutin didapat leukopeni, trombositopeni dan peningkatan PCV ≥ 20%.

-       Photo thorax untuk mendeteksi adanya effusi pleura, terutama pada kasus yang dugaan plasma leakage tidak seberapa banyak, dan deteksi ascites tidak jelas didapat.

-       Etiologis, serologis hanya diperlukan pada penderita yang tampilan klinisnya meragukan. Sedangkan virologis hanya dilakukan saat riset.

DIAGNOSIS BANDING

1.        Demam Berdarah Dengue grade I/II perlu dibedakan dengan Demam Dengue

2.        Penderita Demam Berdarah Dengue grade III/IV yang disertai febris perlu dibedakan dengan sepsis.

PENYULIT

1.        Asidosis

2.        Efusi pleura dan ascites, apalagi kalu masif

3.        Perdarahan

4.        Disseminated Intravascular Coagulation

PENATALAKSANAAN

Periode febris

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode febris, dimana belum/tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever, maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

�      Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg/BB/kali tidak lebih dari 4 kali sehari. Jangan� memberikan aspirin dan brufen/ibuprofen, sebab dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.

�      Antibiotika tidak diperlukan

�      Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.

�      Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.

���� Gejala dan tanda yang dimaksud adalah :

�       Nyeri abdomen

�       Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis

�       Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi

�       Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

�      Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.

 Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula HallidaySegar dengan rincian sbb :

Berat Badan (Kg) Cairan Rumatan (Volume)/ 24 jam

 10 100 CC/Kg BB

 10-20 1000 CC + 50 CC/Kg BB diatas 10 Kg

 > 20 1500 CC + 20 CC/Kg BB diatas 20 Kg

* Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan� rumatan.

Untuk� cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 � Saline untuk anak usia > 3 tahun atau D5 � Saline untuk penderita berumur ≤ 3 tahun..

�      Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam atas tanda vitalnya, dengan tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma (plasma leakage), yang mengarah ke dengue haemorhagic fever.

Periode afebris

Demam Dengue

Kebanyakkan penderita Demam Dengue, setelah panas turun, penderita merasa/tampak lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera� sembuh tanpa disertai komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus. Kadang timbul gejala klinis �confalescence petechial rash� pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode konfalesence ini membutuhkan waktu agak panjang.

Demam Berdarah Dengue

Pada saat temperatur turun, pada penderita Demam Berdarah Dengue terjadi 2 phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit, gangguan faktor beku darah, bahkan dapat timbul �diseminated intravascular coagulation� dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat urutan sbb :

1.      Peningkatan hematokrit � 20%, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi

2.      Peningkatan hematokrit � 20%, disertai munculnya gejala penyempitan tekanan nadi

3.      Peningkatan hematokrit � 20%, disertai dengan timbulnya gejala shock, yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.

4.      Peningkatan hematokrit � 20%, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur.(�profound shock�).

Kalau dihadapkan pada penderita Demam Berdarah Dengue yang termasuk kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk mendeteksi penyempitan tekanan nadi� memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut� tanpa/disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Demam Berdarah Dengue dibuat oleh seorang dokter, maka tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I/II yang tidak disertai gangguan sirkulasi, ataukah grade III/IV yang sudah disertai shock.

Perlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian cairan intravena, sebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage, disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik seperti terpampang dalam diagram dibawah ini.

Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer Laktat , D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti (Dextran, Haess dll).

Berikut algoritme pemberian cairan pada penderita Demam Berdarah Dengue :