KEHAMILAN EKTOPIK KRONIS

KEHAMILAN EKTOPIK KRONIS

Kehamilan ektopik pertama kali ditemukan pada abad ke-11 dan insidensinya terus meningkat yang kemungkinan karena meningkatnya pula insidensi pelvic inflammatory disease (PID) terutama akibat Chlamydia dan gonorrhea. Sekarang ini lebih dari 1% dari semua kehamilan adalah kehamilan ektopik. Di Rumah sakit Pringadi Medan (1979-1981) dilaporkan frekuensi kehamilan ektopik 1 diantara 139 kehamilan. Di RSCM terdapat 1 diantara 26 kehamilan. Di negara berkembang berkisar antara 1 :38 sampai 1 : 150 kehamilan. Di negara maju berkisar 1:250 kehamilan. Sedangkan frekuensi kehamilan ektopik berulang 1-14,6%. Kira-kira 6% dari kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik lama (1,2,3)

Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan hasil konsepsi yang berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium uterus. Kehamilan ektopik (KE) merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu terutama pada kehamilan trimester pertama. Suatu kehamilan ektopik dapat mengalami resolusi spontan tanpa gejala. Akan tetapi kehamilan ektopik yang terlantar atau tidak terdiagnosis berkembang menjadi suatu kehamilan ektopik terganggu (KET) dengan segala penyebabnya. Tanpa penanganan yang adekuat maka morbiditas akan meningkat bahkan dapat menyebabkan kematian ibu (4)

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi perempuan karena besarnya kemungkinan kedaruratan bila kehamilan ektopik tersebut terganggu (5)

KET merupakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter. Karena beragamnya gambaran klinik KET maka perlu diketahui dan diingat bahwa setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan dan keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah perlu dipikirkan kemungkinan mengalami KET (5)

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium uterus. Kata ektopik dapat diartikan tempat atau posisi yang abnormal. Istilah lainnya bagi kehamilan ektopik yaitu ectopic pregnancy, ectopic gestation dan eccecyesis. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena kehamilan ekstrauterin tidaklah identik dengan kehamilan ektopik, misalnya kehamilan pada pars intertisial tuba dan kehamilan pada kanalis servikalis masih terdapat dalam rahim, namun jelas sifatnya abnormal dan ektopik (1,6,7)

Klasifikasi

Menurut Titus klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah (1,8):
(1) Kehamilan tuba
- Interstisial (2%)
- Isthmus (25%)
- Ampula (55%)
- Fimbrial (17%)
(2) Kehamilan ovarial (0,5%)
(3) Kehamilan tubo-ovarial
(4) Kehamilan intraligamenter
(5) Kehamilan servikal
(6) Kehamilan abdominal primer dan sekunder
(7) Kehamilan tanduk rahim rudimenter

Kehamilan ektopik ini didiagnosa ketika hasil fertilisasi berimplantasi diluar cavum uterus. 95% dari kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi yang disebut kehamilan tuba. Bagian ampula tuba fallopi adalah daerah yang paling sering mengalami kehamilan ektopik yang didukung oleh bagian isthmus yang menyempit. Insidensi kehamilan ektopik semakin meningkat yang kemungkinan karena meningkatnya pula insidensi pelvic inflammatory disease (PID) terutama akibat Chlamydia dan gonorrhea (2)

Frekuensi

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kemudian diresorbsi. Pada hal yang terakhir ini penderita hanya mengeluh haidnya terlambat untuk beberapa hari (9). Sekarang ini lebih dari 1% dari semua kehamilan adalah kehamilan ektopik dan angka kehamilan heterotopik juga meningkat dengan lebih meningkatnya pengobatan atau perawatan dengan IVF yang merupakan salah satu teknologi reproduktif. Kehamilan heterotopik ialah terjadinya dua kehamilan yang berdekatan dimana kehamilan yang satu terjadi dalam cavum uteri sedang kehamilan yang lain dapat terjadi di tuba, ovarium ataupun servik (2)

Etiologi
Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang belum diketahui. Hampir 50% wanita dengan kehamilan ektopik memiliki riwayat pelvic inflammatory disease (PID). Infeksi ini terjadi di tuba fallopi dan dapat menyebar ke uterus dan ovarium. Infeksi ini paling sering disebabkan oleh organisme gonorrhea dan chlamydia yang biasanya ditularkan melalui hubungan sexual (6).

Beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik antara lain (1) :

a. Faktor uterus
    (1) Tumor uterus yang menekan tuba
    (2) Uterus hipoplastis
b. Faktor tuba
   (1) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing
   (2) Kelainan bawaan pada tuba berupa tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
   (3) Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba
   (4) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna
   (5) Striktur tuba
   (6) Divertikel tuba dan kelainan congenital lain
   (7) Perlekatan perituba dan lekukan tuba
   (8) Tumor lain menekan tuba
c. Faktor ovum
   (1) Migrasi eksterna dari ovum
   (2) Perlekatan membrane granulose
   (3) Rapid cell devision
   (4) Migrasi internal ovum

Kondisi Lain yang juga meningkatkan resiko kehamilan ektopik (6) :

♦ Endometriosis
Suatu keadaan dimana jaringan normal uterus ditemukan di luar dari uterus dan dapat menyumbat tuba fallopi.
♦ Paparan dietilsilbestrol (DES)
Bila wanita mendapat DES (hormone estrogen sintetik) selama hamil, wanita tersebut akan mengalami abnormalitas pada tuba fallopi yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik.
♦ Terapi hormone
Estrogen dan progesteron ialah hormon yang mengatur siklus menstruasi dan dapat juga untuk pengobatan. Terapi hormon ini dapat mempengaruhi lapisan dalam dari tuba fallopi dan memperlambat pergerakan zigot untuk menuju uterus. Wanita yang hamil walaupun hanya mendapatkan kontrasepsi yang mengandung progesteron memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik.
♦ Penggunan IUD (Intrauterine device)
Kontrasepsi ini merupakan alat yang dirancang untuk mencegah hasil fertilisasi berimplantasi di uterus tetapi hanya memiliki efek yang minimal untuk mencegah kehamilan ektopik. Jadi bila wanita menjadi hamil selama menggunakan kontrasepsi IUD maka hasil fertilisasi akan berimplantasi di beberapa tempat lain selain di uterus. Sebagai contoh seorang wanita hamil selama menggunakan kontrasepsi IUD yang mengandung progesteron, 15% akan mengalami kehamilan ektopik bila akhirnya wanita tersebut hamil.
♦ Pembedahan pada tuba fallopi
Resiko kehamilan ektopik dapat meningkat 60% setelah dilakukan sterilisasi tuba elektif yaitu prosedur dimana tuba fallopi dipotong untuk mencegah terjadinya kehamilan. Wanita yang tidak berhasil dalam pembedahan akan mengalami kehamilan ektopik.
♦ Bekas radang pada tuba
Radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalfing sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat (7)


Patofisiologi
Setiap kehamilan dimulai dengan pembuahan ovum di bagian ampula tuba, dan dalam keadaan normal akan terjadi nidasi pada uterus. Kehamilan ektopik dapat berupa kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal dan kehamilan intraabdominal. Yang paling sering terjadi adalah kehamilan tuba. Kehamilan tuba dapat terjadi pada pars interstitialis, pars ismika, pars ampularis dan infundibulum tuba (10)

Pada kehamilan tuba, dalam perjalanannya ovum yang dibuahi ke uterus mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba. Disamping itu juga sebagai akibat kelainan dari ovum itu sendiri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Secara kolumner telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna dan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi khorealis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi tropoblas (1,11)

Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, bahkan endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif (11)

Karena tuba bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6 – 10 minggu kehamilan. Dan nasib dari hasil konsepsi bisa menjadi (1) :
1. mati dan kemudian diresorbsi
2. terjadi abortus tuba (65%), ibu mengalami keguguran dan hasil konsepsi terlepas dari dinding tuba kemudian terjadi perdarahan yang bisa sedikit atau banyak. Hasil konsepsi dan perdarahan bisa keluar ke arah kavum uteri dan dikeluarkan per vaginam.
3. Terjadi ruptura tuba (35%). Bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba, sedangkan dari robekan terjadi perdarahan yang banyak. Bila robekan besar, maka hasil konsepsi keluar dan masuk dalam rongga perut sehingga bertumpuk di belakang rahim disebut juga massa pelvis (pelvic mass). Nasib hasil konsepsi ini bisa berupa:
a. mati dan bersama darah berkumpul di retrouteri
b. bila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut, atau
c. janin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh, kemungkinan terus tumbuh dalam rongga perut dan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Plasenta akan melebar mencari kebutuhan janin pada usus, ligamentum latum, dan organ-organ disekitarnya. Selanjutnya janin dapat tumbuh terus, bahkan sampai aterm.

Gambaran Klinik
Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi pada wanita usia 25 sampai 34 tahun. Wanita usia 35-39 tahun mempunyai risiko 2,6 kali lebih besar daripada wanita usia 25-29 tahun, dan risiko ini 5,9 kali lebih tinggi pada wanita usia lebih dari 40 tahun keatas (5)

Gambaran klinik kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya gangguan. Pada umumnya penderita menunjukkan kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan (11)

Uterus juga membesar dan lembek seperti pada kehamilan intra uterin walaupun mungkin tidak sebesar seperti pada kehamilan normal. Seringkali tuba yang mengandung hasil konsepsi sukar diraba pada pemeriksaan bimanual (11,12)

Amenore diikuti dengan perdarahan merupakan gejala yang sering dijumpai pada kehamilan ektopik. Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung cukup lama dan darah berwarna hitam. Jika mudigah telah mati, desidual dapat terlepas seluruhnya dan pada pemeriksaan histopatologik pada desidua ini tidak ditemukan villi khorialis (12)

Pada abortus tuba, penderita biasanya kelihatan biasa saja atau sedikit anemis. Hal ini tergantung pada banyaknya darah yang keluar dari vagina atau ke dalam kavum abdomen. Suhu badan sedikit meningkat dan di tempat hematosalping terdapat nyeri pada palpasi dan kadang-kadang dapat teraba tumor (12)

Pada ruptur tuba, darah yang terkumpul dalam kavum Dauglasi akan menonjol ke vagina. Kadang-kadang teraba hematokel sebagai tumor yang agak lembek. Salah satu tanda yang penting adalah timbulnya nyeri yang hebat bila uterus digerakkan (11,12,13). Peristiwa ini terjadi mendadak dan penderita umumnya gawat. Adanya anemi jelas terlihat dan penderita, kadang-kadang dengan keadaan syok dengan berat badan turun, nadi cepat dan kecil, hipotensi dan pada bagian perifer teraba dingin. Perut agak membesar menunjukkan adanya rangsangan peritoneum dengan rasa nyeri yang hebat pada palpasi. Kadang-kadang dapat ditemukan cairan bebas intra abdomen. Pada pemeriksaan ginekologik, uterus tidak dapat dilihat dengan jelas karena dinding menegang dan uterus dikelilingi oleh darah serta gerakan pada serviks nyeri sekali (11,12)


Diagnosis
Diagnosis hamil ektopik sangat ditentukan dengan kondisi sebagai berikut (14) :
           a. Kehamilan ektopik yang belum terganggu
Pada keadaan ini, ditemukan gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid, mual, muntah, pembesaran payudara, hiperpigmentasi areola dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio livide, perlunakan serviks, perdarahan bercak berulang).
           b.Kehamilan ektopik yang terganggu
Pada tahapan ini, selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens, pada umumnya juga ditemui gawat darurat dan abdominal akut seperti :
- Pucat/ anemis
- Kesadaran menurun dan lemah
- Syok (hipovolemik) sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi (diatas 112x/menit).
- Perut kembung (adanya cairan bebas intra abdomen) dan nyeri tekan.
- Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan.
- Nyeri goyang porsio.


Beberapa tahapan untuk menegakkan diagnosis :

a. Anamnesis
Terjadi amenorhea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Adanya keluhan nyeri perut bagian bawah pada semua penderita, nyeri menjalar kebahu dan tenesmus. Nyeri bahu tersebut disebabkan oleh perangsangan diafragma. Pada gangguan yang mendadak timbul perasaan nyeri yang sakit dan tiba-tiba diperut, seperti di iris pisau disertai muntah dan jatuh pingsan. Perdarahan pervaginam juga merupakan tanda-tanda penting kedua setelah nyeri perut (1,5,15). Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit diperut dan perdarahan pervaginam, hal ini dapat dikacaukan dengan abortus biasa. Tetapi bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih berat dan dapat membahayakan jiwa ibu.

b. Pemeriksaan umum
Tergantung dari banyaknya perdarahan yang terjadi dari tuba, keadaan umum penderita bisa normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Pada jenis yang tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan, suhu kadang-kadang naik dan terdapat leukositosis sehingga sulit dibedakan dengan infeksi pelvik. Dapat ditemukan tanda cullen, yaitu sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam. Pada palpasi perut dan pada perkusi ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifthing dullnes)(15)

c. Pemeriksaan Ginekologis, terdapat (15):
- Adanya nyeri ayun : dengan mengerakkan porsio dan serviks, penderita akan merasa sangat kesakitan
- Douglass Crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglas
- Cavum douglass terasa menonjol karena terkumpul darah, begitu pula teraba massa retrouteri ( massa pelvis)

d. Pemeriksaan Penunjang
- pemeriksaan Hb serial tiap jam menunjukkan adanya proses perdarahan yang sedang berlangsung, bila kadar Hb terus menurun (5,15)
- Perhitungan jumlah leukosit yang terus meningkat juga menunjukkan adanya perdarahan yang sedang berlangsung. Untuk membedakan dengan infeksi pelvik adalah bila kadar leukosit diatas 20.000 menunjukkan adanya infeksi pelvis (1,5,15)
- Tes kehamilan berguna apabila positif, tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan kemungkinan KE karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi tropoblas menyebabkan produksi HCG menurun dan hasil tes menjadi negatif
- Kuldosintesis
Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam cavum douglas ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu menegakkan diagnosis KET. Bila dalam pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang keluar merupakan :
• darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
• Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina (5)
Punksi douglas positif, tidak selalu berarti graviditas ektopik terganggu. Perdarahan intra abdominal dapat juga disebabkan oleh :
 Varises pecah
 Perdarahan corpus luteum

- Ultrasonografi
Sangat membantu kemampuan mendeteksi kehamilan ektopik dini ”Gold Standard” kombinasi dengan hCG serum (12)
- Laparoskopi
Merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik tidak terganggu tetapi laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi (12)

Diagnosa Banding
Beberapa keadaan yang dapat memberikan gambaran klinik yang serupa dengan KET adalah (14) :
- abortus
- salpingitis akut
- appendisitis akut
- ruptur korpus luteum
- torsi kista ovarium
- kista folikel

Penanganan
Prinsip umum :

a. Perbaikan keadaan umum dengan memberikan transfusi darah dan pemberian cairan untuk koreksi terhadap anemia dan hipovolemiknya (16)

b. Laparatomi segera setelah diagnosis ditegakkan
Dalam menangani kasus KE, ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu : kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknis bedah dokter operator dan kemampuan teknologi fertilisasi in vitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.
Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu (4) :
- kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok
- kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut dengan risiko akan kehamilan ektopik berulang.
- Penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.
Apabila tindakan konservatif dilakukan, maka harus dipertimbangkan :
- kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang yang masih sehat; berapa luas mesosalping yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.
- Kemampuan operator akan teknik bedah minor dan kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah mikro.
Pada kasus KE di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan bedah. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah :
- kehamilan di pars ampularis tuba yang belum pecah
- diameter kantong gestasi kurang dari 4 cm
- tanda vital baik dan stabil
Obat yang digunakan adalah Methotrexate 1 mg/kg BB im, berselang-selang setiap hari selama 8 hari.

Prognosis
Prognosis bergantung pada jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis dan tindakan yang tepat. Dewasa ini prognosisnya lebih baik daripada beberapa waktu yang silam berkat kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan bidang kedokteran (16). Hanya 60 % wanita yang pernah mengalami KET mengalami hamil lagi walaupun angka kemandulannya akan lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 - 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah 50% (18).

Komplikasi
Komplikasi yang utama adalah akibat yang ditimbulkan oleh perdarahan yaitu anemia, syok, hilangnya organ reproduktif setelah pembedahan dan kematian. Komplikasi lanjutan lain umumnya adalah infeksi dalam rongga panggul yang bisa bersifat lokal seperti salpingitis atau bersifat meluas seperti pelvio-peritonitis dan bahkan sepsis. Infertilitas dan berulangnya kejadian kehamilan ektopik juga merupakan komplikasi. Dapat terjadi juga ileus dan fistula sebagai akibat sekunder dari hemoperitoneum dan peritonitis (16)

DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar R. 1998. Kelainan letak kehamilan (KE) dalam Sinopsis Obstetri. Edisi II. Valentino Group, Medan
2. Diagnosis and manajement ectopic pregnancy. By consultant Gynecologist AtHihtgate. Htm. 2003. Ectopic Pregnancy. Family health Site. 2006
3. Corlett RCJR. Chronic ectopic pregnancy. American college of obstetric and gynecologies. Obstetric and gynecology 1982 ; 59 : 63 -8
4. Pusponegoro AD. 1994. Perkembangan diagnosa kehamilan ektopik. Medika IX
5. Rachimhamdhi T. 1992. Kehamilan ektopik dalam Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Hal 323-338
6. Ectopic Pregnancy. Html doc 44kb
7. Wiknjosastro, Hanifa. 2002. Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta
8. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Ilmu bedah kebidanan. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta
9. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, et al. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Edisi ke 3. Jakarta: Media Aesculapius FK UI, 2000.
10. Saifuddin AB. 2002. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal Edisi 1. Yayasan Bina Pustaka - Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
11. Lozlau AM, Potter B. Diagnosis and managemen of ectopic pregnancy. American Academi of Family Physician 2005 ; 72 : 1719
12. Chalik TMA. 1997. Haemoragik utama obstetric dan gynekologi. Widya Medika, Jakarta
13. Scott JR. 2002. Obstetri dan gynekologi. Widya Medika, Jakarta